Anda di halaman 1dari 4

Bacterial Translocation in HIV Infected Patient With HCV Cirrhosis Pendahuluan Penyakit liver terkait virus hepatitis C yang

mengalami percepatan perjalanan penyakit pada pasien HIV Jaringan mukosa intestinal adalah awal target organ dari HIV. Gangguan integritas epitel usus dan translokasi mikroba dihubungkan dengan aktivasi immun sistemik. Aktivasi sistem immun memainkan peran penting pada percepatan perjalanan penyakit liver pada pasien koinfeksi HCVHIV. Endotoksin di sirkulasi mendorong sintesis hepatik lipopolysaccharide-binding protein (LBP), protein plasma yang mendorong ikatan lipopolysaccharide (LPS) pada molekul reseptor monosit CD 14 yang berhubungan dengan Tolllike receptor. Sinyal endotoksin memicu kaskade yang menyebabkan produksi sitokin pro inflammasi, seperti tumor necrosis factor (TNF) dan interleukin6. Keduanya berimplikasi pada peningkatan vasodilatasi periferal yang diamati pada chirhosis (advance phase) fase lanjut. Meskipun memungkinkan untuk menganalisis permeabilitas intestinal dengan cara mengukur konsentrasi serum LPS, yang mana dapat ditentukan dari LBP. Kadar serum LBP dikorelasikan dengan LPS, dan juga lebih dapat diandalkan karena waktu paruh dari LPB yang lebih panjang. Dan oleh karena alasan ini, hal ini telah digunakan sebelumnya. Peningkatan permeabilitas barrier intestinal juga diamati pada pasien cirrhosis dan ascites yang tidak terinfeksi HIV. Lebih jauh, pada pasien yang tidak terinfeksi HIV, terdapat hubungan signifikan diantara marker dari permeabilitas intestinal, seperti konsentrasi serum LBP, gangguan hemodinamik, insiden infeksi bakterial, dan kematian. Pembahasan Studi ini menganalisa permeabilitas intestinal pada pasien infeksi HIV yang dengan atau tanpa cirrhosis yang terkait HCV. Sesuai dengan studi sebelumnya, pasien yang terinfeksi HIV, memiliki permeabilitas intestinal yang lebih tinggi bila dibandingkan kelompok kontrol sehat. Lebih lanjut, hasil studi ini mendukung adanya perubahan peningkatan barrier intestinal pada pasien yang terinfeksi HIV dimana juga mengalami cirrhosis liver dekompensata. Studi ini mengamati konsentrasi LBP sebagai marker permeabilitas intestinal, berkaitan dengan penurunan jumlah sel T CD 4+ pada saat diagnosis HIV dan yang telah terdeteksi HIV RNA. Infeksi HIV pada awalnya berkaitan secara konsisten dengan penurunan irreversibel yang sel T CD4 mukosa yang cepat dan luas. Hal ini diikuti dengan aktifasi sel yang menginduksi kematian yang bertanggung jawab pada penurunan sel T CD 4+ periferal. Sehingga, hal ini membuat adanya peningkatan konsentrasi LBP pada kelompok dengan

sel T CD4 yang rendah pada saat diagnosa infeksi HIV, dimana menggambarkan keadaan yang lebih dalam dari infeksi HIV dan penurunan limfosit intestinal yang lebih jauh. Perubahan barrier intestinal tidak diakibatkan oleh tidak adanya terapi HAART. Pasien dengan cirrhosis liver mendapatkan terapi ini lebih jarang, dan sebagai akibatnya, presentasi pasien dengan HIV yang tidak terdeteksi rendah pada kelompok ini. Namun, meskipun proporsi pasien cirrhosis kompensata yang mendapatkan HAART sama dengan pasien HIV dekompensata, hanya pada grup sebelumnya dimana kadar LBP meningkat signifikan dibandingkan dengan pasien monoinfeksi HIV. Tidak adanya kontrol replikasi HIV, baik oleh karena non-adherence atau maupun resistensi anti retoviral, adalah sebagai parameter jelas yang terkait dengan peningkatan level LBP, dan bukan tidak adanya terapi HAART. Studi ini juga mencatat hubungan signifikan antara kosentrasi LBP dan Child Pugh score, indeks yang didalamnya termasuk parameter fungsi liver (konsentrasi serum albumin dan billirubin, aktivitas protrombin, ensefalopati) dan hipertensi portal (ascites). Meskipun telah secara luas diterima bahwa adanya cirrhosis dekompensata itu berhubungan dengan peningkatan signifikan tekanan portal, tidak ada pengukuran tekanan portal seperti gradien tekanan vena hepatik yang dilakukakan pada studi ini. Sehingga, dapat dinyatakan bahwa peningkatan kadar LBP yang dideteksi pada pasien yang terinfeksi HIV dengan cirrhosis dekompensata yang terkait HCV dapat disebabkan baik oleh pengaruh hipertensi porta dan atau insuffisiensi liver. Translokasi mikroba dikorealasikan dengan marker aktivitas immun sistemik. Signal endotoksin memicu kaskade yang menyebabkan produksi sitokin proinflammasi, seperti TNF dan IL-6, dan pada aktivasi immun sistemik. Studi ini menemukan level serum dari sitokin ini meningkat pada pasien HIV, dengan pola yang sama seperti yang diamati pada LBP : baik konsentrasi sTNFRI dan IL-6 meningkat pada pasien terinveksi HIV bila dibandingkan dengan kontrol yang sehat dan kadang lebih tinggi daripada pasien dengan cirrhosis dekompensata. Selain itu, korelasi signifikan ditemukan diantara kadar serum LBP ddengan sitokin pro imflammasi Setelah membuktikan adanya keadaan inflammasi signifikan pada pasien HIV HCV dengan cirrhosis dekompensata, studi ini menganalisa pengaruh dari sitokin proinflammasi pada mortalitas pasien tersebut. Survival pada studi ini dipengaruhi oleh indikator fungsi liver (child pugh score) dan oleh tingkat immunosupresi, pertanda atau marker hemodinamik dan parameter dari makrofag. Tidak ada bukti kapabilitas prognostik kadar LBP dapat dijelaskan oleh karena molekul ini tidak secara langsung telibat pada patologi liver atau pada perubahan hemodinamik; dimana efeknya yang dimediasi oleh sekresi sitokin proinflammasi.

Pada fase yang lebih lanjut dari perjalanan alami cirrhosis liver, vasodilatasi periferal dengan penurunan volume sirkulasi dan aktivasi komponen vasoaktif (renin angiotensin aldosteron, norepinefrin, dan vasopressin) dideteksi. Pengaruh dari kosentrasi aldosteron plasma pada penderita yang bertahan ditemukan adanya perubahan hemodinamik. Hal ini sesuai dengan pandangan bahwa hipovolemia efektif terdapat pada pasien koinfeksi HIV-HCV dengan cirhosis dekompensata. Selain itu, kadar IL-6 memiliki kapabilitas prognostik pada analisa multivarian. TNF- dan IL-6 berperan melalui mekanisme nitrit-oxide, yang menyebabkan perubahan hemodinamik dan mortalitas pada cirrhosis. Selain itu, studi ini juga menunjukkan kadar IL-6 berkolerasi dengan pengukuran respon vasoaktif (aktivitas plasma renin dan konsentrasi aldosteron) terhadap vasodilatasi. Sejalan dengan ini, beberapa studi telah melaporkan peran dari sitokin proinflammasi pada patogenesis enselopatik hepatik, penyebab utama kematian pada pasien koinfeksi HIV-HCV dengan cirhossis liver. Hasil Karakteristik dasar pada studi populasi Tujuh puluh pasien terinfeksi HIV dari kelompok berbeda mendapatkan terapi HAART. Regimen HAART terdiri dari dua nukleosida dan baik protease inhibitor, efaviren atau nukleosida lain, tanpa perbedaan signifikan antra monoinfeksi HIV dan pasien koinfeksi HIV HCV dengan atau tanpa cirrhosis dekompensata. Pada grup pasien koinfeksi HIV-HCV dengan cirrhosis dekompensata (31- pasien atau 62%), ascites adalah dekompensasi liver yang paling sering dan dengan komplikasi spontaneous bacterial peritonitis hanya pada satu kasus. Tujuh individu (14%) menunjukkan portosistemik ensefalopati sebagai dekompensasi hepatik pertama; 6 pasien (12%) menunjukan hipertensi portal gastrointestinal bleeding dan 6 pasien jaundice nonobstruktif. Translokasi mikrobial: kadar serum LBP Konsentrasi serum LBP meningkat signfikan pada pasien monoinfeksi HIV dibadingkan dengan kontrol yang sehat dan bahkan lebih tinggi bila dibandingkan dengan cirrhosis dekompensata. Akan tetapi, konsentrasi LBP hampir sama pada pasien monoinfeksi HIV dan dengan kelompok infeksi cirrhosis kompensata. Pasien dikategorikan berdasarkan kadar serum LBP. Nilai cut off adalah kadar serum tertinggi yang diamati pada kontrol sehat (8,1 mg/ml) (nilai ini menunjukkan rerata konsentrasi LBP ditambah 3 SD, pada kontrol sehat). Presentasi pasien yang nilai konsentrasi LBP lebih tinggi dari cut off adalah: 15% pada pasien monoinfeksi HIV, 20 %

pada pasien koinfeksi HIV-HCV dengan cirrhosis kompensata dan 86% pasien cirrhosis dekompensata Ketika pasien terinfeksi HIV dari grup berbeda dikelompokkan berdasarkan fungsi dari level kadar LBP, ada bukti bahwa peningkatan konsentrasi LBP yang signifikan dideteksi pada kelompok dengan sel T CD4+ kurang dari dua ratus sel /mm pada saat diagosis HIV dan pada mereka yang telah dideteksi HIV RNA load. Selain itu, pada kelompok yang hanya dengan cirrhosis, peningkatan kadar LBP diamati pada kelompok dengan Child Pugh score lebih dari 9 (child pugh stage C) Molekul yang diturunkan dari makrofag Pola yang sama dengan yang ditemukan pada konsentrasi LBP diamati ketika kadar serum dari sCD14, sTNFRI, dan IL-6 dianalisis. Dimana konsentrasi sCD14, sTNFRI, dan IL-6 lebih tinggi signifikan pada kelompok dengan LBP yang meningkat dibandingkan dengan kelompok LBP yang normal. Lebih lanjut, korelasi signifikan diamati pada konsentrasi LBP dengan sCD14. Perubahan Hemodinamik Pengukuran tekanan darah dan anlisis axis rennin-angiotensin-aldosteron dilakukan pada pasien cirrhosis. Dimana rerata tekanan darah hamper sama pada dekompensata dengan kompensata (81 dibanding 82). PRA dan PAC ditemukan lebih ti8nggi pada pasien dekompensata dibandingkan dengan kompensata (PRA: 1,8 dibanding 0,8 ; PAC: 28,9 dibanding 15,2). Analisis korelasi dilakukan untuk menganalisis kemungkinan assosiasi antara sitokin proinflammasi dan perubahan hemodinamik. Konsentrasi sTNFRI dan IL-6 berkorelasi dengan perubahan PRA dan PAC. Demikian pula, Child-Pugh score berkorelasi dengan kedua hormone PRA dan APC. Sedangkan, LBP dan sCD14 tidak berkorelasi.