Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Cardiovaskuler

A. Konsep medis Sistim kardiovaskuler terdiri dari jantung sebagai pemompa dan pembuluh darah sebagai saluran. Jadi darah dipompakan oleh jantung ke dalam pembuluh darah dan akan disebarkan ke seluruh tubuh dan kemudian kembali lagi ke jantung sebagai suatu sirkulasi. 1. Letak jantung Jantung terletak dalam rongga mediastinum ( thorax ) Terbungkus oleh 2 pericardium Pericardium viscerale (epicardium) Pericardium parietaleis (lapisan luar),

Kedua lapisan pericardium ini dipisahkan oleh sedikit cairan pelumas, yang berfungsi mengurangi gesekan pada gerakan memompa dari jantung itu sendiri, jantung sendiriiterdiri dari 3 lapisan, lapisan terluar disebut epikardium lapisan tengah mwrupakan lapisan otot yang disebut miokardium, sedangkan lapisan terdalam yaitu lapisan endotel disebut endokardium. Terletak oblique pada thorax : Diantara 2 pulmo Diatas diaphragma Pada mediastinum medius 1/3 terletak dikanan 2/3 terletak di kiri

Mempunyai 4 ruangan 2 Atrium 2 Ventrikel

Atrium Dextra Atrium dan ventrikel dipisahkan sulcus coronaria Secara fungsional jantung dibagi menjadi alat pompa kanan dan pompa kiri, yang memompa darah vena menuju sirkulasi paru-paru, dan darah bersih ke peredaran darah sistemik,Atrium kanan > atrium kiri dan membentuk batas kanan jantung, Terdapat auricula yang Bermuara pada : Vena Cava Inferior, Vena cava superior dan Sinus coronarius Atrium Sinistra Atrium kiri menerima darah yang sudah dioksigenasi dari paru-paru melalui ke empat vena pulmonalis dan atrium kiri tidak ada katup sejati, karena itu perubahan dalam atrium kiri mudah sekali membalik retrograd ke dalam poembuluh darah paru, peningkatan tekanan

atrium kiri yang akut akan menyebabkan bendungan paru, atrium kiri berdinding tipis dan bertekanan rendah, darah mengalir dari atriumk kiri menuju ke ventrikel kiri melalui katup mitralis. Ventrikel kanan Ventrikel kanan berbentuk bulan sabit yang unik guna menghasilkan kontraksi bertekanan rendah, yang berguna untuk menghasilakn darah ke arteri pulmonalis, sirkulasi pulmonal merupakan sistem aliran darah bertekanan rendah, dengan resistensi yang jauh lebih kecil terhadap aliran darah dari ventrikel kanan, dibandingkan ntekanan tinggi sirkulasi sistemik terhadap aliran darah dari ventrikel kiri. Ventrikel kiri Ventrikel kiri harus menghasilkan tekanan yang cukup tinggi untuk mengatasi tekanan sirkulasi sistemik, dan mempertahankan aliran darah ke jaringan-jaringan perifer, ventrikel kiri mempunyai otot-otot yang tebal dan dan bentuknya yang menyerupai lingkaran, mempermudah tekanan yang tinggi selama ventrikel berkontraksi , bahkan sekat pembatas kedua ventrikel juga membantu memperkuat tekanan yang ditimbulkan oleh seluruh ventrikel pada kontraksi. 2. KATUB-KATUB JANTUNG Katub terdiri : Atrioventrikularis yang terdiri atas : Mitral memisahkan atrium dan ventrikel kiri, merupakan katup bikuspidalis dengan dua buah daun katup Tricuspidalis terletak antara atrium dan ventrikel kanan mempunyai tiga buah daun katup Semilunaris, kedua katup ini sama bentuknya, terdiri dari 3 daun katup simetris menyerupai corong yang tertambat dengan kuat pada anolus fibrosus Aorta terletak antara ventrikel kiri dan aorta. Pulmonalis terletak antara ventrikel kana dan arteri pulmonalis, katup semilunar mencegah aliran kembalai darah dari aorta atau arteri pul;monalis ke dalam ventrikel, sewaktu ventrikel dalam keadaan istirahat Arteria coronaria, arteri coronaria kanan dan kiri menyuplai darah untuk dinding jantung. Arteri ini keluar dari aorta tepat di atas katup aorta dan berjalan ke bawah masing-masing pada permukaan kanan dari kiri jantung, memberikan cabang ke dalam untuk myocardium. Pemacu jantung , SA nodus , AV nodus, Berkas HIS, Serabut Purkinje.

3. FISIOLOGI JANTUNG a. Siklus jantung Siklus jantung adalah urutan kejadian dalam satu denyut jantung, Siklus ini terjadi dalam dua fase: diastole dan sistole Fase Diastole Fase Diastole adalah periode istirahat yang mengikuti periode kontraksi, Pada awalnya : 1. Darah vena memasuki atrium kanan melalui vena kava superior dan inferior 2. Darah yang teroksigenasi melewati atrium kiri melalui vena pulmonalis 3. Kedua katup atrioventrikular (triuspidalis dan mitralis) tertutup dan darah dicegah untuk memasuki atrium kedalam ventikel 4. Katup pulmonalis dan katup aorta tertutup, mencegah kembalinya darah dari arteria pulmonalis kedalam ventikel kanan dari aorta kedalam ventkel kiri 5. Dengan bertambah banyaknya darah yang memasuki kedua atrium, tekanan di dalamnya meningkat, dan ketika tekanan di dalamnya lebih besar dari ventrikel, katup AV terbuka dan darah mulai mengalir dari atrium ke dalam ventrikel. Fase Sistole Fase Sistole adalah periode kontraksi otot yang Berlangsung selama 0,3 detik. 1. Dirangsang oleh nodus sino-atrial, dinding atrium berkontraksi, memeras sisa darah dari atrium ke dalam ventrikel 2. Ventrikel melebar untuk menerima darah dari atrium dan kemudian mulai berkontraksi 3. Ketika tekanan dalam ventrikel melebihi tekanan dalam atrium, katup AV menutup. Chordae tendinea mencegah katup terdorong kedalam atrium 4. Ventikel terus berkontraksi. Katup pulmonalis dan aorta membuka akibat peningkatan tekanan ini 5. Darah menyembur keluar dari ventrikel kanan ke dalam arteria pulmonalis dan darah dari ventikel kiri menyembur ke dalam aorta 6. Kontraksi otot kemudian berhenti, dan dengan di mulainya relaksasi, siklus baru di mulai b. Denyut jantung Sifat distensibilitas sistem arteri, menjamin darah tetap mengalir pada saat diastole jantung. Adanya distensibilitas dan resistensi pada sistem arteri mengakibatkan tekanan nadi makin ke perifer makin berkurang dan akan menghilang ketika darah mencapai kapiler, sehingga pada tempat ini aliran darah tidak lagi berpulsasi tetapi kontinus.Tekanan nadi =

sistole diastole Ada dua faktor yang mempengaruhi tekanan nadi yaitu : 1. Stroke volume : Jumlah darah yang dipompakan jantung tiap kali kontraksi 2. Komplians total Tekanan nadi : SV / Komplians

SA node terletak pada dinding jantung pada atrium kanan, Pada awal sistole, gelombang kontraksi mulai pada nodus ini, Menyebar melalui dinding kedua atrium mencapai dan merangsang AV node Berlanjut ke berkas his, berkas his tidak lain adalah pita otot dan serabut saraf yg berjalan pada septum diantara kedua ventrikel sampai apeks jantung. Gelombang kontraksi SA node menyebabkan atrium berkontraksi tepat sebelum ventrikel berkontraksi c. Bunyi jantung Bunyi jantung terjadi oleh aktifitas mekanik akibat perbedaan tekanan pada antara atria, ventrikel, aorta dan arteri pulmonal, Terjadi akibat penutupan katup yang menyebabkan getaran daun katup, turbulensi darah dan dinding ventrikel, Bunyi jantung terdiri dari bunyi jantung 1 (S1), 2 (S2), 3 (S3) dan 4 (S4) a. Bunyi Jantung 1 S1 terjadi akibat penutupan katup mitral dan trikuspidal,Lamanya berkisar 0.14 detik Intensitasnya ditentukan oleh kekuatan kontraksi ventrikel dan jarak antara daun katup Paling jelas terdengar pada puncak jantung b. Bunyi Jantung 2 S2 terjadi akibat penutupan katup aorta dan pulmonal, Lamanya berkisar 0.11 detik dan frekwensinya lebih tinggi dari S1,Intensitasnya dipengaruhi oleh kecepatan penutupan katup semilunar, S2 akibat penutupan katup pulmonal paling jelas terdengar pada RSI 2 sebelah kiri tulang dada, S2 akibat penutupan katup aorta pada RSI 2 sebelah kanan tulang dada c. Bunyi Jantung 3 S3 terjadi akibat masuknya darah dari atrium ke ventrikel, Terdengar sebagai suara yang bergemuruh dengan frekwensi rendah, Intensitasnya ditentukan oleh kecepatan pengisian ventrikel, Terdengar paling jelas pada puncak jantung d. Bunyi Jantung 4

S4 terjadi akibat kontraksi atrium atau pengisian ventrikel yang cepat, Frekwensinya sangat rendah, Intensitasnya ditentukan oleh kecepatan pengisian ventrikel dan kekuatan kontraksi atrium

d. CURAH JANTUNG Curah jantung (cardiac output) adalah jumlah darah yang di pompa setiap menit, dan merupakan ukuran kinerja jantung Curah jantung = Frekwensi jantung x Volume sekuncup Faktor-faktor yang mempengaruhi curah jantung o Kontraktilitas o Frekwensi Jantung o Preload o Afterload Pengaruh Kontraktilitas Terhadap Curah Jantung o Kontraktilitas ditentukan oleh kecepatan, jumlah Ca2+ masuk ke dalam sel otot jantung o Meningkatnya kontraktilitas menyebabkan meningkatnya curah jantung o Peningkatan curah jantung pada keadaan ini tidak mempengaruhi kurva pembuluh darah Pengaruh Preload Terhadap Curah Jantung o Preload adalah tekanan ventrikel pada akhir diastol o Faktor yang menentukan preload adalah: 1) tekanan pengisian; 2) waktu pengisian; dan 3) distensibiltas dinding ventrikel o Meningkatnya tekanan pengisian meningkatkan jumlah cross-bridge sehingga meningkat kekuatan kontraksi Pengaruh Afterload Terhadap Curah Jantung o o arteri o Afterload merupakan tekanan pada aorta sepanjang fase ejeksi Ukuran yang paling baik digunakan untuk menilai afterload adalah tekanan darah Hubungan antara afterload dan curah jantung bersifat kompleks

KONTROL SARAF ATAS CURAH JANTUNG Saraf simpatis SA Node Mlpsx NE berikatan dgn 1 Peningkatan kecepatan lepas muatan nodus dan denyut jantung , saraf simpatis juga mempersarafi sel-sel diseluruh myokardium peningkatan gaya dari setiap kontraksi pada setiap panjang serat otot peningkatan SV KRONOTROPIK DAN INOTROPIK Kronotropik berkaitan dengan denyut jantung Inotropik berkaitan dengan Stroke volume

KONTROL HORMON ATAS CURAH JANTUNG terjadi pelepasan hormon norepinefrin dan epinefrin ke sirkulasi Tekanan Darah, Tekanan dipermulaan aorta dihasilkan oleh ventrikel kiri, Tekanan bervariasi sekitar 120 mmHg selama sistol dan 80 mmHg selama diastole, Rerata tekanan darah adalah antara sistol dan diastole, Karena diastol lebih lama dari sistol maka 40% tekanan sistolik ditambah 60% tekanan diastolik. Tekanan darah arteri rerata BP = CO x TPR Dimana BP CO TPR : Tekanan Darah : Cardiac output : Total perifer Resistensi

B. Konsep Keperawatan 1. Pengkajian Klien Gangguan Sistem Kardiovaskuler meliputi : o Kaji riwayat merokok, penggunaan alkohol, pemakaian obat-obatan, kebiasaan latihan, dan pola diet termasuk pemasukannya Apakah klien mendapat pengobatan untuk fungsi kardiovaskuler? Apakah klien mengetahui kegunaan, dosis, dan efek samping pengobatan? Tanyakan apakah klien mengalami nyeri atau ketidaknyamanan pada dada, palpitasi, kelelahan yang berlebihan, dispnea, edema pada kaki, pingsan atau ortopnea. Apakah gejala-gejala ini terjadi saat istirahat atau latihan. Bila terjadi nyeri dada, tentukan apakah hal tersebut murni karena jantung (Rossi dan Leary, 1992 dikutip dari Potter, 1996), nyeri angina biasanya berupa tekanan atau rasa sakit yang dalam, substernal dan menyebar ke salah satu atau kedua lengan, bisa sampai ke rahang; Tentukan frekuensinya. Apakah nyeri menyebar ke lengan, bahu, atau leher? Apakah nyeri tersebut disertai terjadinya diaforesis. Apakah klien menjalani gaya hidup yang penuh stres Kaji riwayat keluarga klien mengenai penyakit jantung seperti hipertensi, stroke, kolesterol tinggi, atau penyakit jantung rematik. Apakah klien mengetahui adanya hipertensi atau penyakit jantung tersebut Apakah klien mengalami diabetes atau gejala awal diabetes, penyakit paru atau obesitas Tentukan apakah klien minum minuman mengandung kafein yang berlebihan. Kaji kebiasaan makan klien seperti mengkonsumsi lemak, natrium.

o o

o o o o

Pengkajian pola kesehatan fungsional (Gordon)  Pola persepsi kes./menanganan kesehatan: klien merasakan kondisi kes dan bgm menangani  Pola nutrisi/metabolic : gambaran pola makan dan kebut.cairan b/d kebutuhan metabolik dan suplai nutrisi  Pola eliminasi :gambaran pola fungsi pembuangan (bab, bak, mel.kulit)  Pola aktifitas/olah raga :gambaran pola aktifitas, olahraga, santai, rekreasi  Pola tidur-istirahat : gambaran pola tidur, istirahat, dan relaksasi  Pola kognitif dan perceptual : gambaran pola konsep diri klien dan persepsi thd dirinya  Pola peran/hubungan : gambaran pola peran dalam berpartisipasi/berhubungan dg orang lain  Pola seksualitas/reproduksi: gambaran pola kenyamanan/tidak nyaman dg pola seksualitas edan gambaran pola reproduksi

 Pola koping/toleransi stress: gambaran pola koping klien secara umum dan efektifitas dalam toleransi thd stress  Pola nilai/keyakinan : gambaran pola nilai2, keyakinan2 9termasuk asfek spiritual), dan tujuan yg dapat mengarahkan menentukan pilihan/keputusan. Diagnosa Keperawatan (1) Nyeri dada berhubungan dengan Iskhemia jaringan jantung (2) Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay oksigen. (3) Kecemasan berhubungan dengan rasa takut akibat perubahan status kesehatan. (4) Resiko tinggi menurunnya curah jantung berhubungan dengan kerusakan jaringan mikard. (5) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. (6)

Intervensi : 1. Nyeri dada berhubungan dengan Iskhemia jaringan jantung Tujuan : Nyeri dada hilang dengan kriteria hasil : Klien tidak mengeluh nyeri Ekspresi wajah rileks Tidak gelisah Postur tubuh baik Nadi normal 60 kali/menit Tekanan darah normal 120/90 mmHg

Intervensi : Pantau karakteristik nyeri, laporan verbal, petunjuk non verbal dan respon hemodinamik (gelisah, berkeringat, napas cepat, tekanan darah, frekuensi jantung) Rasional : Untuk membandingkan nyeri yang ada, riwayat verbal dan penyelidikan lebih dalam terhadap faktor pencetus harus ditindak agar nyeri hilang. Anjurkan klien untuk melaporkan saat nyeri dirasakan Rasional : Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaran nyeri dan memerlukan peningkatan dosis.

Beri lingkungan yang tenang/ataur posisi yang nyaman Rasional : Menurunkan rangsangan eksternal dimana ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan koping.

Bantu klien untuk melakukan teknik relaksasi Rasional : Membantu dalam menurunkan persepsi/respon nyeri, memberikan kontrol situasi, meningkatkan kemampuan koping.

Berikan oksigen dengan kanule atau masker Rasional : Meningkatkan jumalh oksigen yang ada untuk pemakaian miokardial, mengurangi ketidaknyamanan.

Kolaborasi pemberian obat analgesik Rasional : Menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi dan mengurangi kerja miokard.

(2) Gangguan intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay oksigen. Tujuan : Aktivitas terpenuhi dengan kriteria hasil :

Peningkatan toleransi aktivitas Frekuensi jantung normal Tekanan darah normal Nyeri berkurang Kulit hangat, merah muda Frekuensi pernapasan normal Tidak lelah

Intervensi : Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan tekanan darah sebelum, selama dan sesudah aktivitas. Rasional : Kecenderungan menentukan respon pasien terhadap aktivitas dan dapat mengidentifikasikan penurunan oksigen miokardial yanmg memerlukan penurunan tingkat aktivitas. Tingkatkan istirahat / batasi aktivitas.

Rasional :

Menurunkan kerja miokardial / konsumsi oksigen menurunkan resiko komplikasi.

Anjurkan klien menghindarkan peningkatan tekanan abdomen. Rasional : Aktivitas yang memerlukan menahan napas dan menunduk dapat mengakibatkan bradikardi dan juga menurunkan curah jantung dan tachikardia dan peningkatan tekanan darah.

Jelaskan pola peningkatan bertahap dan tingkat aktivitasnya. Rasional : Aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung meningkatkan regangan dan mencegah aktivitas yang berlebihan.

(3) Kecemasan berhubungan dengan rasa takut akibat perubahan status kesehatan Tujuan : Cemas hilang dengan kriteria hasil :

Tidak takut Tidak gelisah Ekspresi wajah ceria Prilaku berkerja sama

Intervensi : Identifikasi dan ketahui persepsi pasien terhadap ancaman / situasi. Rasional : Koping terhadap nyeri dan trauma emosi sulit pasien dapat takut mati atau/cemas akan berkelanjutan. Catat adanya kegelisahan, menolak/menyangkal. Rasional : Peningkatan terhadap frekuensi hidup antara individu dan dampak penolakan telah berarti dua. Mempertahankan rasa percaya. Rasional : Pasien dan orang terdekat dapat dipengaruhi oleh

cemas/ketidaktenangan anggota tim kesehatan. Kaji tanda verbal dan normal pernapasan. Rasional : Pasien mungkin tidak menimbulkan masalah secara langsung tetapi kata-kata, tindakan dapat menunjukan rasa agitasi, marah dan gelisah. Intervensi dapat membantu pasien meningkatkan kontrol terhadap prilakunya sendiri.

Orientasikan pasien pada orang terdekat terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diterapkan. Rasional : Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien.

Dorong pasien/orang terdekat untuk mengkomunikasikan dengan seseorang berbagai pertanyaan dan masalah. Rasional : Berbagai informasi membentuk dukungan dan kenyamanan dan dapat menghilangkan tegangan terhadap kekuatiran yang tidak diekspresikan.

(4) Resiko tinggi menurunnya curah jantung berhubungan dengan kerusakan jaringan miokard Tujuan : curah jantung baik dengan kriteria hasil :

Frekuensi/irama jantung normal TVS normal Disritmia hilang Produksi urine normal Tidak dispnea

Intervensi : Auskultasi tekanan darah. Rasional : Hipotensi dapat terjadi sampai dengan disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokardial dan rangsangan vegal. Hipertensi juga merupakan fenomena umum kemungkinan berhubungan dengan nyeri, cemas, pengeluaran katekolamin atau masalah vascular sebelumnya, hipotensi artostatik mungkin berhubungan dengan komplikasi infark miokard. Evaluasi kualitas, kesamaan nadi. Rasional : Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya

kelemahan.kekuatan nadi. Catat terjadinya S3 dan S4. Rasional : S3 biasanya dihubungkan dengan BJ koroner tetapi yang terlihat pada gagal jantung dan kelebihan kerja ventrikel kiri yang disertai

infark berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskhemia miokard kekakuan ventrikel, hipertensi pulmonal sistemik. Pantau adanya murmur. Rasional : Menunjukan gangguan aliran darah normal dalam jantung, katup tak baik, kerusakan septum dan fibrasi otot kapiler/ korda mandinea, adanya gesekan dengan infakr juga berhubungan dengan inflamasi. Auskultasi bunyi napas. Rasional : Krekels menunjukan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokard. Pantau frekuensi jantung, irama, disritmia. Rasional : Frekuensi dan irama jantung berespon terhadap obat dan aktivitas sesuai dengan terjadinya komplikasi/disritmia (khususnya kontraksi ventrikel prematur atau blok jantung berlanjut) yang

mempengaruhi fungsi jantung. Catat respon terhadap dan peningkatan istirahat dengan cepat. Rasional : Kelelahan latihan meningkatkan konsumsi/kebutuhan oksigen daan mempengaruhi fungsi miokard. Berikan pispot disamping tempat tidur bila tidak mampu kekamar kecil. Rasional : Mengupayakan penggunaan bedpan dapat melahkan dan secara psikologis penuh stres, juga meningkatkan oksigen dan kerja jantung. Berikan makanan kecil/mudah dikunyah. Rasional : Makanan dalam jumlah besar dapat meningkatkan kerja miokardium dan menyebabkan rangsangan yang mengakibatkan

bradikardia/denyut ektopik. Cafein adalah perangsang langsung pada jantung yang dapat meningkatkan frekuensi jantung. Berikan oksigen. Rasional : Meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard, menurunkan iskhemia dan disritmia lanjut. Kaji ulang EKG

Rasional :

memberikan informasi sehubungan dengan kemajuan/perbaikan infark status fungsi ventrikel, keseimbangan elektrolit dan efek terapi obat.

5. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air. Ditandai dengan : a. Ortopnea, bunyi jantung S3 b. Oliguria, edema. c. Peningkatan berat badan, hipertensi d. Distres pernapasan, bunyi jantung abnormal. Tujuan : 1) Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan danpengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema. 2) Menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.

Intervensi : 1) Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi. Rasional : Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring. 2) Pantau/hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24 jam Rasional : Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada. 3) Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut. Rasional : Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis. 4) Pantau TD dan CVP (bila ada)

Rasional : Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung. 5) Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi. Rasional : Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal. 6) Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi) 7) Konsul dengan ahli diet. Rasional : perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

DAFTAR PUSTAKA Barbara C Long, 1996, Perawatan Medikal Bedah (Terjemahan), Yayasan IAPK Padjajaran Bandung. Doenges Marilynn E, 2002., Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3, Penerbit Buku Kedikteran EGC,. Junadi P, Atiek SS, Husna A,1982, Kapita selekta Kedokteran Media Aesculapius, Fakultas

Kedokteran Universita Indonesia. Wilson Lorraine M,1995, Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Buku 2, Edisi 4. Silvia & Wilson, 1995, Pathofisiologi (Konsep Klinis Proses-proses Penyakit), EGC, Jakarta.