Formato de Reclamacin de Siniestro

DD FECHA DE RECLAMO MM AAAA

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Asegurado

Beneficiario

Datos del Asegurado

Nombre del Asegurado Siniestrado / Beneficiario Direccin (Calle y Nmero) Ciudad Telfono Particular Delegacin o Municipio Telfono de Oficina Nmero de Pliza Colonia C.P. Correo Electrnico

Datos para la indemnizacin de su reclamo

Banco Cuenta Bancaria Nmero de Sucursal CLABE (18 dgitos)

Cobertura Reclamada
Consumos por robo o extravo de tarjeta Falsificacin y/o alteracin de la tarjeta Falsificacin y/o alteracin de la banda magntica Impresin mltiple de vouchers Bolsa Protegida Dao Personal

Transferencias electrnicas no autorizadas a travs del sitio de la institucin Bancaria Robo o extravo de cheques Robo de mercanca comprada con tarjeta Debito

Disposicin forzada de efectivo por robo de tarjeta de Debito

Detalles del Siniestro

FECHA DE SINIESTRO DD MM AAAA

Describa brevemente como ocurri el siniestro.

Declaro que la informacin aqu mencionada es completa y exacta. Asumo total responsabilidad de la veracidad de la misma y me comprometo con la compaa a dar toda la informacin requerida para la atencin y anlisis de este reclamo. En trminos del artculo 69 de la Ley sobre el Contrato de Seguro acepto que la compaa tendr derecho de exigir toda clase de informacin sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan determinarse las circunstancias de su realizacin y las consecuencias del mismo, incluso informacin adicional a la que en principio sea solicitada y entregada. En caso de ser procedente el presente reclamo, es mi deseo que el importe correspondiente sea depositado en la cuenta bancaria antes sealada; por lo que habiendo cumplido Cardif Mxico Seguros de Vida, S.A. de C.V. y/o Cardif Mxico Seguros Generales, S.A. de C.V. con la obligacin perteneciente al presente reclamo, extiendo el finiquito amplio y absoluto que en derecho exista, sin reserva de accin o derecho alguno.

Nombre y Firma del Asegurado o Beneficiario

LA DOCUMENTACIN REQUERIDA PARA LA ATENCIN DE SU RECLAMO

Cobertura de Fraude: Formato de reclamacin debidamente llenado y firmado Copia por ambos lados de la identificacin oficial del asegurado Copia de estado de cuenta donde se reflejen los cargos indebidos Folio de reporte de Bloqueo Reporte de dictamen o Cdula de Fraude por parte de la Institucin Bancaria.

Robo de mercanca comprada con tarjeta Debito. Formato (Cardif) de reclamacin firmado Copia simple de Identificacin oficial vigente por los dos lados Original o Copia Certificada de Acta o Denuncia ante el M.P. Comprobante de la compra realizada con la Tarjeta SB. (voucher, factura, copia del Estado de Cuenta)

Disposicin forzada de efectivo por robo de tarjeta de Debito. Formato de reclamacin firmado Copia simple de Identificacin oficial vigente por los dos lados Copia simple del Estado de Cuenta o Pantalla bancaria donde se vean reflejados los cargos indebidos Comprobante expedido por la Institucin bancaria, de la disposicin del efectivo Original o Copia Certificada de Acta o Denuncia ante el M.P.

Dao Personal. Formato de reclamacin firmado Copia simple de Identificacin oficial vigente por los dos lados Original o copia certificada del Acta de Defuncin o de la Dictaminacin de la ITP Original o Copia Certificada de Acta o Denuncia ante el M.P. Copia simple de Identificacin x 2 lados de los beneficiarios Original (para cotejo) y copia del Registro Federal de Contribuyentesy/o de la Clave nica de Registro de Poblacin del ASEGURADO

Bolsa y Cartera + Segura. Formato de reclamacin firmado Copia simple de Identificacin oficial vigente por los dos lados Original o Copia Certificada de Acta o Denuncia ante el M.P.