Lampiran 2 : Informed Consent SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN (INFORMED CONSENT) 1.

Pengantar Sehubungan dengan penyusunan skripsi untuk menyelesaikan tugas kepanitraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat di Universitas Syiah Kuala program studi pendidikan dokter, peneliti mengharapkan kesedian anda untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan di poliklinik kulit dan kelamin RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh a. Keterangan Penelitian Tujuan dari penelitian ini adalah Untuk mengetahui Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh di tinjau dari 5 dimensi, yaitu dari segi reliability (kehandalan), assurance (jaminan), tangible (tampilan fisik), empathy (empati), dan responsiveness (ketanggapan). Adapun kriteria subjek yang dipilih dalam penelitian ini adalah: 1. Menerima perawatan lebih dari sekali kunjungan. 2. Berumur 15-50 tahun. 3. Bukan termasuk pasien emergency. 4. Bersedia menjadi responden. 5. Pasien rawat jalan b. Prosedur penelitian Adapun prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah: Melakukan wawancara dengan menggunakan kuesioner yang telah tersedia.

c. Lokasi dan waktu penelitian Penelitian dilakukan di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2011 dan dilaksanakan pada Agustus 2011.

Lampiran 2 : Informed Consent d. Manfaat dan Resiko Penelitian ini mengharapkan ketulusan anda untuk berpartisipasi. Penelitian ini nantinya diharapkan bermanfaat untuk:
- Sebagai sumbangan informasi bagi pihak Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD

dr. Zainoel Abidin Banda Aceh untuk lebih meningkatkan lagi pelayanan kesehatan kulit dan kelamin dalam memenuhi kepuasan pasiennya. e. Jaminan Kerahasian Kerahasian anda akan kami jaga. Kami tidak akan menyebutkan nama anda. Kami hanya akan memberikan nama samaran. Semua informasi yang anda berikan akan kami jaga kerahasiannya sehingga identitas anda akan kami lindungi. Semua informasi menjadi rahasia peneliti. f. Hak untuk berpartisipasi dan mengundurkan diri Anda dengan sepenuh hati berpartisipasi dalam penelitian ini. Sewaktu-waktu, anda bisa menarik diri untuk terlibat dalam penelitian ini. Jika ada pertanyaan, tidak perlu sungkan atau malu untuk bertanya. Setelah anda membaca penjelasan diatas dengan seksama, maka peneliti mengharapkan kesediaan anda untuk menjadi subjek dalam penelitian ini, dengan mengisi formulir persetujuan dibawah ini. Atas perhatian dan kesedian anda menjadi subjek penelitian, penulis mengucapkan terima kasih. Peneliti Rudi Kurniawan Anne Dwi Putri Idma No. Hp : 085664161546/ 085761130983

Lampiran 2 : Informed Consent

II. Pernyataan Kesedian Menjadi Subjek Penelitian Setelah membaca keterangan mengenai penelitian yang berjudul Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2011, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Usia Pekerjaan No. telp. : : : : :

Dengan ini menyatakan kesedian menjadi subjek dalam penelitian yang berjudul: Gambaran Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Kesehatan di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2011. Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

BandaAceh,

Agustus 2011

Yang membuat persetujuan