DATA CALON PEGAWAI

DATA CALON PEGAWAI

NAMA : MUH. SYUKUR, SE
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1
FAKULTAS / JURUSAN : MANAJEMEN
ALAMAT : JL. LANDAU NO. 28
Telp./HP. 085-255-246-888
E-MAIL : muh.syukur74@yahoo.com

hal. 1/8

Lahir : MARIO. : Alamat Terakhir :  ______________________________________________________________ JL. Nama Ayah Almarhum : H. ABDUL AZIS S Palopo. Warga Negara INDONESIA :   4. SE 2. 2/8 . Lahir : Palopo.  Rumah Orang Tua / Mertua / Saudara DATA KELUARGA 1. MANGARABOMBANG KEC. LANDAU NO. 03 Januari 1974 3. Tempat Bekerja : IRT Nama Tempat / Tgl. 10-01-1979 DIPLOMA ISTRI P FAHD. WARA TIMUR KOTA PALOPO 91912 Telp. Nama Ibu Almarhum : Hj. Tempat / Tgl. MAUFIQ R Palopo. Nama Lengkap Pria  Wanita : MUH. 28 KEL. Rek. 27-01-2005 Masih Sekolah Anak L MUH. YAZID AFIQ Palopo. LANDAU NO. 10-05-2008 - Anak L _________________________ _____________________ ___________________ __________ _______ _________________________ _____________________ ___________________ __________ _______ 5. Agama ISLAM : 6. 10 JANUARI 1979 3. SYUKUR. Nama Bank / Cabang :_____________________________________________________________ No. Hobby :_____________________________________________________________ 7.Lahir Pendidikan/Pekerj aan Hubunga n L/P NURKASIATI Mario./HP 085-255-246-888  Rumah Pribadi  Rumah Sewa / Kost B. SYAMSU ALAM Tempat / Tgl. Nama Pasangan Nikah Anda : NURKASIATI 2. 28 A 6. Status Nikah  Cerai :______________________________________  Lajang 5. Lahir : BELOPA Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat Terakhir : JLN. Bank 8. 8-03-2003 Masih Sekolah Anak L MUH.DATA CALON PEGAWAI A. DATA PRIBADI 1. JULAKISINA  Ada  Ada  hal. Tempat/Tgl.

Lahir : PALOPO Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat Terakhir : JLN. LANDAU NO. 28 A hal. 3/8 .DATA CALON PEGAWAI Tempat / Tgl.

FATIMAH SYAM. MTSn 2. STIE YPUP MAKASSAR 1994 2000 __________________ SD. KAKAK D-3 ____________________ Apakah Anda mempunyai Keluarga ……………………………. SE PALOPO PALOPO S-1 KAKAK KAKAK P H.Lahir Pendidikan/Pekerj aan Hubunga n L/P Hj. Keterangan Kursus-kursus lainnya Nama Tempat Tahun _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ 3. HARRIS S YUSUF Hj. Seminar / Workshop yang Anda ikuti selama 5 Tahun terakhir : Nama Tempat Tanggal Diadakan Oleh _________________________________________________ __________________________ ______________ _______________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ hal.DATA CALON PEGAWAI 7.Telkom/Indosat/Telkomsel/ : _______________________________________________________ RIWAYAT PENDIDIKAN 1.MUHAMMADIYAH BONTOALA SMP. 4/8 . COKROAMINOTO MAKASSAR 1990 1993 __________________ Univ. Pendidikan Nama Sekolah Jurusan / Tempat Mulai Samp ai MAKASSAR 1980 1986 __________________ PALOPO 1986 1990 __________________ SMU. D-3 PALOPO di L P L __________ _______ __________ _______ PT.SURIANI. Saudara Kandung : Nama Tempat / Tgl. ?  Ya  Tidak Nama dan Hubungan KAKAK S-1 PALOPO SUL FITRAH 8. SE _________________________ ______________________ _________________________ ______________________ C.

Pernah Sakit Keras :  Ya  Tidak Jelaskan 2.C  ___________  SIM . Penghargaan Penguasaan Bahasa Asing ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  Ketrampilan Mengemudi  SIM . Nama Tempat Tahun _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ 5. Berat Badan : 65 Kg ? hal.DATA CALON PEGAWAI 4. 7. Golongan Darah : A_______________ 3. 8. D. 5/8 . 6.A  ___________ Penguasaan Komputer Ketrampilan Khusus Lainnya DATA KESEHATAN 1. Tinggi Badan : 169 cm 4. Berkaca Mata :  Ya  Tidak 5.

Periksa Pemeriksaan – Fisik Lain RIWAYAT PEKERJAAN 1. Alasan Berhenti : 9. Apakah Bekerja Sebelumnya  Tidak :  Ya 3. Alamat : JLN. Tanggal Mulai Bekerja : 8. Apakah Anda menderita sesuatu penyakit yang serius atau cacat tubuh yang mengakibatkan kesulitan bagi Anda dalam melaksanakan tugas yang sedang Anda lamar ? TIDAK ADA 7. Jabatan – jabatan yang pernah Anda pegang : Jangka Waktu Bilamana  Kontraktor Anda Tidak   Bekerja hal. Jenis Usaha Keuangan  Jasa :  Konsultan  Perdagangan  Industri 6. Apakah Anda Bekerja Saat ini  Tidak :  Ya 2. Jelaskan 10. 6/8 : . ANDI DJEMMA : KANTOR PERPUSTAKAAN & ARSIP DAERAH Perusahaan Terakhir Telepon : 5. Produk Layanan : 7. Perusahaan 4.DATA CALON PEGAWAI 6. Kapan Anda Terakhir Pemeriksaan Yang dilakukan  Rontgen  Tes Darah Lengkap : :  Electrocardiogram/OEC  Urine/Kotoran  Tekanan Darah  Lain  E.

 Ya Anda  Tidak Ya i.DATA CALON PEGAWAI Jabatan Perusahaan/Bidang Dari Sampai Dengan TEKNISI KA.  hal. Jumlah Cuti Per-tahun f. Tunjangan _______________________________ Rp. Apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia ? Tidak 12. Total Penerimaan Rp. Apakah Anda Mempunyai Penghasilan Lain 13. Waktu Kerja h. 7/8 Ya . Mengapa : :  Ya  Tidak Berhutang Besarnya Apakah Anda Pernah Terlibat Kasus Administrasi Sipil/Kriminal  Tidak : : Rp.000.00 Lama Istirahat 1 Jam g. 1.000. _______________________________ Rp. PERPUSTAKAAN 2006 2008 DRIVER OPERASIONAL KA. Apakah :  :  _______________________ Rp. c. PERPUSTAKAAN 2008 2011 _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ 11.000. Remunerasi a. _______________________________ Rp. Kepada Siapa : j. : _________________ Jumlah Hari Kerja Per-minggu : : 07. Gaji Yang Anda Inginkan Sekarang : e. 800.- Gaji Anda Per-Bulan d. Gaji Pokok Yang Anda Terima Sebelumnya Rp.30 Sampai : 04.- b.

SE ) hal. Mohon dijelaskan Kasus Anda ? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 14. 09 JANUARI 2012 ( MUH. SYUKUR. Tuliskan Nama – nama 3 (tiga) orang yang pernah berhubungan bisnis dengan Anda untuk 5 (lima) tahun terakhir tetapi bukan atasan Anda sebelumnya dan bukan Saudara Anda ? Nama Alamat Perusahaan Jenis Bisnis ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ 15. 8/8 . Palopo.DATA CALON PEGAWAI Bila Ya. Keterangan Lain : Jelaskan tambahan informasi yang ingin Anda berikan sehubungan dengan diri dan tanggung jawab pekerjaan Anda ? ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Saya bertanggung jawab atas informasi yang saya tuliskan dalam form ini dan saya bersedia menerima segala akibat apabila informasi yang disampaikan tidak benar.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful