DATA CALON PEGAWAI

DATA CALON PEGAWAI

NAMA : MUH. SYUKUR, SE
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1
FAKULTAS / JURUSAN : MANAJEMEN
ALAMAT : JL. LANDAU NO. 28
Telp./HP. 085-255-246-888
E-MAIL : muh.syukur74@yahoo.com

hal. 1/8

28 KEL. Lahir : Palopo. Rek. Tempat / Tgl./HP 085-255-246-888  Rumah Pribadi  Rumah Sewa / Kost B. Tempat/Tgl. Nama Ayah Almarhum : H. Nama Ibu Almarhum : Hj. 10-01-1979 DIPLOMA ISTRI P FAHD. Nama Bank / Cabang :_____________________________________________________________ No. MANGARABOMBANG KEC. Hobby :_____________________________________________________________ 7. MAUFIQ R Palopo. 10 JANUARI 1979 3.DATA CALON PEGAWAI A. 28 A 6. Agama ISLAM : 6. 27-01-2005 Masih Sekolah Anak L MUH. 2/8 .Lahir Pendidikan/Pekerj aan Hubunga n L/P NURKASIATI Mario. Tempat Bekerja : IRT Nama Tempat / Tgl. SYAMSU ALAM Tempat / Tgl. Nama Pasangan Nikah Anda : NURKASIATI 2. SYUKUR. DATA PRIBADI 1. SE 2. 8-03-2003 Masih Sekolah Anak L MUH. 03 Januari 1974 3. Bank 8. YAZID AFIQ Palopo. JULAKISINA  Ada  Ada  hal. LANDAU NO. WARA TIMUR KOTA PALOPO 91912 Telp. Lahir : BELOPA Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat Terakhir : JLN. Lahir : MARIO. Nama Lengkap Pria  Wanita : MUH.  Rumah Orang Tua / Mertua / Saudara DATA KELUARGA 1. : Alamat Terakhir :  ______________________________________________________________ JL. LANDAU NO. 10-05-2008 - Anak L _________________________ _____________________ ___________________ __________ _______ _________________________ _____________________ ___________________ __________ _______ 5. Warga Negara INDONESIA :   4. Status Nikah  Cerai :______________________________________  Lajang 5. ABDUL AZIS S Palopo.

DATA CALON PEGAWAI Tempat / Tgl. Lahir : PALOPO Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat Terakhir : JLN. LANDAU NO. 3/8 . 28 A hal.

Saudara Kandung : Nama Tempat / Tgl. STIE YPUP MAKASSAR 1994 2000 __________________ SD. MTSn 2. KAKAK D-3 ____________________ Apakah Anda mempunyai Keluarga ……………………………. Pendidikan Nama Sekolah Jurusan / Tempat Mulai Samp ai MAKASSAR 1980 1986 __________________ PALOPO 1986 1990 __________________ SMU. ?  Ya  Tidak Nama dan Hubungan KAKAK S-1 PALOPO SUL FITRAH 8.Telkom/Indosat/Telkomsel/ : _______________________________________________________ RIWAYAT PENDIDIKAN 1. D-3 PALOPO di L P L __________ _______ __________ _______ PT. 4/8 .SURIANI. Keterangan Kursus-kursus lainnya Nama Tempat Tahun _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ 3.MUHAMMADIYAH BONTOALA SMP. COKROAMINOTO MAKASSAR 1990 1993 __________________ Univ. SE _________________________ ______________________ _________________________ ______________________ C. SE PALOPO PALOPO S-1 KAKAK KAKAK P H.DATA CALON PEGAWAI 7. HARRIS S YUSUF Hj. Seminar / Workshop yang Anda ikuti selama 5 Tahun terakhir : Nama Tempat Tanggal Diadakan Oleh _________________________________________________ __________________________ ______________ _______________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ hal.Lahir Pendidikan/Pekerj aan Hubunga n L/P Hj. FATIMAH SYAM.

Berat Badan : 65 Kg ? hal.A  ___________ Penguasaan Komputer Ketrampilan Khusus Lainnya DATA KESEHATAN 1. Golongan Darah : A_______________ 3. Berkaca Mata :  Ya  Tidak 5. Penghargaan Penguasaan Bahasa Asing ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  Ketrampilan Mengemudi  SIM . 8. Tinggi Badan : 169 cm 4.DATA CALON PEGAWAI 4. D. 6. Nama Tempat Tahun _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ 5. Pernah Sakit Keras :  Ya  Tidak Jelaskan 2. 5/8 . 7.C  ___________  SIM .

ANDI DJEMMA : KANTOR PERPUSTAKAAN & ARSIP DAERAH Perusahaan Terakhir Telepon : 5. Jabatan – jabatan yang pernah Anda pegang : Jangka Waktu Bilamana  Kontraktor Anda Tidak   Bekerja hal. Apakah Anda Bekerja Saat ini  Tidak :  Ya 2. Alasan Berhenti : 9. Jelaskan 10.DATA CALON PEGAWAI 6. Kapan Anda Terakhir Pemeriksaan Yang dilakukan  Rontgen  Tes Darah Lengkap : :  Electrocardiogram/OEC  Urine/Kotoran  Tekanan Darah  Lain  E. Periksa Pemeriksaan – Fisik Lain RIWAYAT PEKERJAAN 1. Perusahaan 4. Tanggal Mulai Bekerja : 8. Apakah Anda menderita sesuatu penyakit yang serius atau cacat tubuh yang mengakibatkan kesulitan bagi Anda dalam melaksanakan tugas yang sedang Anda lamar ? TIDAK ADA 7. Jenis Usaha Keuangan  Jasa :  Konsultan  Perdagangan  Industri 6. 6/8 : . Apakah Bekerja Sebelumnya  Tidak :  Ya 3. Alamat : JLN. Produk Layanan : 7.

000.  hal. Jumlah Cuti Per-tahun f. Gaji Yang Anda Inginkan Sekarang : e. 7/8 Ya . c. Tunjangan _______________________________ Rp. Kepada Siapa : j. Total Penerimaan Rp. 800.30 Sampai : 04. Apakah :  :  _______________________ Rp. _______________________________ Rp. Gaji Pokok Yang Anda Terima Sebelumnya Rp.000. Mengapa : :  Ya  Tidak Berhutang Besarnya Apakah Anda Pernah Terlibat Kasus Administrasi Sipil/Kriminal  Tidak : : Rp. Waktu Kerja h. 1.000. Apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia ? Tidak 12. PERPUSTAKAAN 2006 2008 DRIVER OPERASIONAL KA.- Gaji Anda Per-Bulan d.00 Lama Istirahat 1 Jam g. _______________________________ Rp.- b. Apakah Anda Mempunyai Penghasilan Lain 13.DATA CALON PEGAWAI Jabatan Perusahaan/Bidang Dari Sampai Dengan TEKNISI KA. Remunerasi a. : _________________ Jumlah Hari Kerja Per-minggu : : 07.  Ya Anda  Tidak Ya i. PERPUSTAKAAN 2008 2011 _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ 11.

Tuliskan Nama – nama 3 (tiga) orang yang pernah berhubungan bisnis dengan Anda untuk 5 (lima) tahun terakhir tetapi bukan atasan Anda sebelumnya dan bukan Saudara Anda ? Nama Alamat Perusahaan Jenis Bisnis ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ 15.DATA CALON PEGAWAI Bila Ya. SE ) hal. Palopo. 8/8 . Mohon dijelaskan Kasus Anda ? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 14. 09 JANUARI 2012 ( MUH. Keterangan Lain : Jelaskan tambahan informasi yang ingin Anda berikan sehubungan dengan diri dan tanggung jawab pekerjaan Anda ? ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Saya bertanggung jawab atas informasi yang saya tuliskan dalam form ini dan saya bersedia menerima segala akibat apabila informasi yang disampaikan tidak benar. SYUKUR.