DATA CALON PEGAWAI

DATA CALON PEGAWAI

NAMA : MUH. SYUKUR, SE
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1
FAKULTAS / JURUSAN : MANAJEMEN
ALAMAT : JL. LANDAU NO. 28
Telp./HP. 085-255-246-888
E-MAIL : muh.syukur74@yahoo.com

hal. 1/8

JULAKISINA  Ada  Ada  hal. MAUFIQ R Palopo. Nama Pasangan Nikah Anda : NURKASIATI 2. 10-05-2008 - Anak L _________________________ _____________________ ___________________ __________ _______ _________________________ _____________________ ___________________ __________ _______ 5. Lahir : MARIO. 10-01-1979 DIPLOMA ISTRI P FAHD. Bank 8.  Rumah Orang Tua / Mertua / Saudara DATA KELUARGA 1. SYUKUR./HP 085-255-246-888  Rumah Pribadi  Rumah Sewa / Kost B. Lahir : BELOPA Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat Terakhir : JLN. Tempat Bekerja : IRT Nama Tempat / Tgl. Hobby :_____________________________________________________________ 7. YAZID AFIQ Palopo. Nama Ayah Almarhum : H. ABDUL AZIS S Palopo. Tempat/Tgl. 10 JANUARI 1979 3. Agama ISLAM : 6. Nama Ibu Almarhum : Hj. Status Nikah  Cerai :______________________________________  Lajang 5. Warga Negara INDONESIA :   4. Nama Lengkap Pria  Wanita : MUH. SE 2. WARA TIMUR KOTA PALOPO 91912 Telp. LANDAU NO. LANDAU NO.Lahir Pendidikan/Pekerj aan Hubunga n L/P NURKASIATI Mario. 2/8 . Nama Bank / Cabang :_____________________________________________________________ No. 28 A 6. MANGARABOMBANG KEC. DATA PRIBADI 1. Rek. Lahir : Palopo. 27-01-2005 Masih Sekolah Anak L MUH. 8-03-2003 Masih Sekolah Anak L MUH. 03 Januari 1974 3. : Alamat Terakhir :  ______________________________________________________________ JL.DATA CALON PEGAWAI A. SYAMSU ALAM Tempat / Tgl. 28 KEL. Tempat / Tgl.

28 A hal. LANDAU NO. Lahir : PALOPO Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat Terakhir : JLN. 3/8 .DATA CALON PEGAWAI Tempat / Tgl.

HARRIS S YUSUF Hj.Telkom/Indosat/Telkomsel/ : _______________________________________________________ RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SE PALOPO PALOPO S-1 KAKAK KAKAK P H. COKROAMINOTO MAKASSAR 1990 1993 __________________ Univ. Keterangan Kursus-kursus lainnya Nama Tempat Tahun _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ 3. D-3 PALOPO di L P L __________ _______ __________ _______ PT. 4/8 . Seminar / Workshop yang Anda ikuti selama 5 Tahun terakhir : Nama Tempat Tanggal Diadakan Oleh _________________________________________________ __________________________ ______________ _______________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ hal. Pendidikan Nama Sekolah Jurusan / Tempat Mulai Samp ai MAKASSAR 1980 1986 __________________ PALOPO 1986 1990 __________________ SMU.SURIANI. KAKAK D-3 ____________________ Apakah Anda mempunyai Keluarga ……………………………. SE _________________________ ______________________ _________________________ ______________________ C. MTSn 2. STIE YPUP MAKASSAR 1994 2000 __________________ SD. Saudara Kandung : Nama Tempat / Tgl.MUHAMMADIYAH BONTOALA SMP.Lahir Pendidikan/Pekerj aan Hubunga n L/P Hj.DATA CALON PEGAWAI 7. FATIMAH SYAM. ?  Ya  Tidak Nama dan Hubungan KAKAK S-1 PALOPO SUL FITRAH 8.

C  ___________  SIM . Pernah Sakit Keras :  Ya  Tidak Jelaskan 2. D. Penghargaan Penguasaan Bahasa Asing ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  Ketrampilan Mengemudi  SIM . 8. 5/8 . Nama Tempat Tahun _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ 5. Berkaca Mata :  Ya  Tidak 5. 6.DATA CALON PEGAWAI 4. Golongan Darah : A_______________ 3. 7. Berat Badan : 65 Kg ? hal.A  ___________ Penguasaan Komputer Ketrampilan Khusus Lainnya DATA KESEHATAN 1. Tinggi Badan : 169 cm 4.

Tanggal Mulai Bekerja : 8. Kapan Anda Terakhir Pemeriksaan Yang dilakukan  Rontgen  Tes Darah Lengkap : :  Electrocardiogram/OEC  Urine/Kotoran  Tekanan Darah  Lain  E.DATA CALON PEGAWAI 6. Apakah Anda Bekerja Saat ini  Tidak :  Ya 2. Perusahaan 4. Alamat : JLN. ANDI DJEMMA : KANTOR PERPUSTAKAAN & ARSIP DAERAH Perusahaan Terakhir Telepon : 5. Jelaskan 10. Apakah Bekerja Sebelumnya  Tidak :  Ya 3. Periksa Pemeriksaan – Fisik Lain RIWAYAT PEKERJAAN 1. Produk Layanan : 7. 6/8 : . Jenis Usaha Keuangan  Jasa :  Konsultan  Perdagangan  Industri 6. Jabatan – jabatan yang pernah Anda pegang : Jangka Waktu Bilamana  Kontraktor Anda Tidak   Bekerja hal. Alasan Berhenti : 9. Apakah Anda menderita sesuatu penyakit yang serius atau cacat tubuh yang mengakibatkan kesulitan bagi Anda dalam melaksanakan tugas yang sedang Anda lamar ? TIDAK ADA 7.

Apakah Anda Mempunyai Penghasilan Lain 13.- Gaji Anda Per-Bulan d.  Ya Anda  Tidak Ya i. Gaji Yang Anda Inginkan Sekarang : e.000. 800. Kepada Siapa : j.DATA CALON PEGAWAI Jabatan Perusahaan/Bidang Dari Sampai Dengan TEKNISI KA.  hal. Total Penerimaan Rp.30 Sampai : 04. 1. PERPUSTAKAAN 2006 2008 DRIVER OPERASIONAL KA. Waktu Kerja h.- b. Tunjangan _______________________________ Rp. Gaji Pokok Yang Anda Terima Sebelumnya Rp. Remunerasi a. Apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia ? Tidak 12. Apakah :  :  _______________________ Rp. _______________________________ Rp.000.00 Lama Istirahat 1 Jam g. Jumlah Cuti Per-tahun f. _______________________________ Rp. Mengapa : :  Ya  Tidak Berhutang Besarnya Apakah Anda Pernah Terlibat Kasus Administrasi Sipil/Kriminal  Tidak : : Rp. 7/8 Ya . : _________________ Jumlah Hari Kerja Per-minggu : : 07. PERPUSTAKAAN 2008 2011 _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ 11.000. c.

Keterangan Lain : Jelaskan tambahan informasi yang ingin Anda berikan sehubungan dengan diri dan tanggung jawab pekerjaan Anda ? ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Saya bertanggung jawab atas informasi yang saya tuliskan dalam form ini dan saya bersedia menerima segala akibat apabila informasi yang disampaikan tidak benar. Tuliskan Nama – nama 3 (tiga) orang yang pernah berhubungan bisnis dengan Anda untuk 5 (lima) tahun terakhir tetapi bukan atasan Anda sebelumnya dan bukan Saudara Anda ? Nama Alamat Perusahaan Jenis Bisnis ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ 15. SYUKUR. 09 JANUARI 2012 ( MUH. Mohon dijelaskan Kasus Anda ? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 14. 8/8 . Palopo. SE ) hal.DATA CALON PEGAWAI Bila Ya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful