DATA CALON PEGAWAI

DATA CALON PEGAWAI

NAMA : MUH. SYUKUR, SE
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1
FAKULTAS / JURUSAN : MANAJEMEN
ALAMAT : JL. LANDAU NO. 28
Telp./HP. 085-255-246-888
E-MAIL : muh.syukur74@yahoo.com

hal. 1/8

SYAMSU ALAM Tempat / Tgl. 28 A 6. WARA TIMUR KOTA PALOPO 91912 Telp. Bank 8. 28 KEL. 8-03-2003 Masih Sekolah Anak L MUH. 10-05-2008 - Anak L _________________________ _____________________ ___________________ __________ _______ _________________________ _____________________ ___________________ __________ _______ 5. Nama Pasangan Nikah Anda : NURKASIATI 2. SE 2. SYUKUR. 2/8 . 10-01-1979 DIPLOMA ISTRI P FAHD. Hobby :_____________________________________________________________ 7. Nama Ayah Almarhum : H. 03 Januari 1974 3. ABDUL AZIS S Palopo. JULAKISINA  Ada  Ada  hal. Nama Ibu Almarhum : Hj. Tempat / Tgl.  Rumah Orang Tua / Mertua / Saudara DATA KELUARGA 1. Lahir : MARIO. 10 JANUARI 1979 3. DATA PRIBADI 1. Lahir : Palopo. MANGARABOMBANG KEC. : Alamat Terakhir :  ______________________________________________________________ JL. Lahir : BELOPA Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat Terakhir : JLN. Warga Negara INDONESIA :   4.Lahir Pendidikan/Pekerj aan Hubunga n L/P NURKASIATI Mario. YAZID AFIQ Palopo. MAUFIQ R Palopo.DATA CALON PEGAWAI A. Tempat/Tgl. LANDAU NO. Nama Bank / Cabang :_____________________________________________________________ No. 27-01-2005 Masih Sekolah Anak L MUH. Agama ISLAM : 6./HP 085-255-246-888  Rumah Pribadi  Rumah Sewa / Kost B. LANDAU NO. Nama Lengkap Pria  Wanita : MUH. Tempat Bekerja : IRT Nama Tempat / Tgl. Status Nikah  Cerai :______________________________________  Lajang 5. Rek.

LANDAU NO. Lahir : PALOPO Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat Terakhir : JLN.DATA CALON PEGAWAI Tempat / Tgl. 3/8 . 28 A hal.

DATA CALON PEGAWAI 7. Seminar / Workshop yang Anda ikuti selama 5 Tahun terakhir : Nama Tempat Tanggal Diadakan Oleh _________________________________________________ __________________________ ______________ _______________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ hal.Lahir Pendidikan/Pekerj aan Hubunga n L/P Hj.Telkom/Indosat/Telkomsel/ : _______________________________________________________ RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SE PALOPO PALOPO S-1 KAKAK KAKAK P H. SE _________________________ ______________________ _________________________ ______________________ C. HARRIS S YUSUF Hj.SURIANI. MTSn 2. KAKAK D-3 ____________________ Apakah Anda mempunyai Keluarga ……………………………. Pendidikan Nama Sekolah Jurusan / Tempat Mulai Samp ai MAKASSAR 1980 1986 __________________ PALOPO 1986 1990 __________________ SMU. D-3 PALOPO di L P L __________ _______ __________ _______ PT. Keterangan Kursus-kursus lainnya Nama Tempat Tahun _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ 3. STIE YPUP MAKASSAR 1994 2000 __________________ SD. COKROAMINOTO MAKASSAR 1990 1993 __________________ Univ. ?  Ya  Tidak Nama dan Hubungan KAKAK S-1 PALOPO SUL FITRAH 8. FATIMAH SYAM. Saudara Kandung : Nama Tempat / Tgl. 4/8 .MUHAMMADIYAH BONTOALA SMP.

Pernah Sakit Keras :  Ya  Tidak Jelaskan 2. Penghargaan Penguasaan Bahasa Asing ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  Ketrampilan Mengemudi  SIM . 6. 8. Golongan Darah : A_______________ 3.A  ___________ Penguasaan Komputer Ketrampilan Khusus Lainnya DATA KESEHATAN 1. D. 7. Berkaca Mata :  Ya  Tidak 5. 5/8 . Nama Tempat Tahun _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ 5.DATA CALON PEGAWAI 4.C  ___________  SIM . Berat Badan : 65 Kg ? hal. Tinggi Badan : 169 cm 4.

Alamat : JLN. Produk Layanan : 7. Jenis Usaha Keuangan  Jasa :  Konsultan  Perdagangan  Industri 6. Jabatan – jabatan yang pernah Anda pegang : Jangka Waktu Bilamana  Kontraktor Anda Tidak   Bekerja hal. 6/8 : . Kapan Anda Terakhir Pemeriksaan Yang dilakukan  Rontgen  Tes Darah Lengkap : :  Electrocardiogram/OEC  Urine/Kotoran  Tekanan Darah  Lain  E. Jelaskan 10. Apakah Bekerja Sebelumnya  Tidak :  Ya 3. Tanggal Mulai Bekerja : 8. Periksa Pemeriksaan – Fisik Lain RIWAYAT PEKERJAAN 1. Apakah Anda menderita sesuatu penyakit yang serius atau cacat tubuh yang mengakibatkan kesulitan bagi Anda dalam melaksanakan tugas yang sedang Anda lamar ? TIDAK ADA 7. Perusahaan 4. Apakah Anda Bekerja Saat ini  Tidak :  Ya 2. ANDI DJEMMA : KANTOR PERPUSTAKAAN & ARSIP DAERAH Perusahaan Terakhir Telepon : 5. Alasan Berhenti : 9.DATA CALON PEGAWAI 6.

Gaji Yang Anda Inginkan Sekarang : e.000. Tunjangan _______________________________ Rp.  hal. 800. : _________________ Jumlah Hari Kerja Per-minggu : : 07.- b. Total Penerimaan Rp.30 Sampai : 04.DATA CALON PEGAWAI Jabatan Perusahaan/Bidang Dari Sampai Dengan TEKNISI KA. _______________________________ Rp. c.000. Kepada Siapa : j.00 Lama Istirahat 1 Jam g. Apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia ? Tidak 12. Apakah Anda Mempunyai Penghasilan Lain 13. _______________________________ Rp. Mengapa : :  Ya  Tidak Berhutang Besarnya Apakah Anda Pernah Terlibat Kasus Administrasi Sipil/Kriminal  Tidak : : Rp. Waktu Kerja h. 7/8 Ya .- Gaji Anda Per-Bulan d. Apakah :  :  _______________________ Rp. Remunerasi a. 1. PERPUSTAKAAN 2008 2011 _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ 11. PERPUSTAKAAN 2006 2008 DRIVER OPERASIONAL KA.  Ya Anda  Tidak Ya i.000. Jumlah Cuti Per-tahun f. Gaji Pokok Yang Anda Terima Sebelumnya Rp.

DATA CALON PEGAWAI Bila Ya. Palopo. Tuliskan Nama – nama 3 (tiga) orang yang pernah berhubungan bisnis dengan Anda untuk 5 (lima) tahun terakhir tetapi bukan atasan Anda sebelumnya dan bukan Saudara Anda ? Nama Alamat Perusahaan Jenis Bisnis ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ 15. Keterangan Lain : Jelaskan tambahan informasi yang ingin Anda berikan sehubungan dengan diri dan tanggung jawab pekerjaan Anda ? ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Saya bertanggung jawab atas informasi yang saya tuliskan dalam form ini dan saya bersedia menerima segala akibat apabila informasi yang disampaikan tidak benar. SE ) hal. 09 JANUARI 2012 ( MUH. SYUKUR. 8/8 . Mohon dijelaskan Kasus Anda ? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 14.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful