DATA CALON PEGAWAI

DATA CALON PEGAWAI

NAMA : MUH. SYUKUR, SE
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1
FAKULTAS / JURUSAN : MANAJEMEN
ALAMAT : JL. LANDAU NO. 28
Telp./HP. 085-255-246-888
E-MAIL : muh.syukur74@yahoo.com

hal. 1/8

 Rumah Orang Tua / Mertua / Saudara DATA KELUARGA 1. Tempat Bekerja : IRT Nama Tempat / Tgl. Tempat/Tgl. 10-05-2008 - Anak L _________________________ _____________________ ___________________ __________ _______ _________________________ _____________________ ___________________ __________ _______ 5. 10-01-1979 DIPLOMA ISTRI P FAHD. Rek. Agama ISLAM : 6. WARA TIMUR KOTA PALOPO 91912 Telp. 10 JANUARI 1979 3. Hobby :_____________________________________________________________ 7. Warga Negara INDONESIA :   4. LANDAU NO. 03 Januari 1974 3. SYUKUR. Bank 8./HP 085-255-246-888  Rumah Pribadi  Rumah Sewa / Kost B. 2/8 . DATA PRIBADI 1.Lahir Pendidikan/Pekerj aan Hubunga n L/P NURKASIATI Mario. SYAMSU ALAM Tempat / Tgl. 27-01-2005 Masih Sekolah Anak L MUH. LANDAU NO. 28 KEL. 28 A 6. Nama Ibu Almarhum : Hj. ABDUL AZIS S Palopo. MANGARABOMBANG KEC. Status Nikah  Cerai :______________________________________  Lajang 5. SE 2. Lahir : Palopo. Nama Bank / Cabang :_____________________________________________________________ No. : Alamat Terakhir :  ______________________________________________________________ JL. JULAKISINA  Ada  Ada  hal.DATA CALON PEGAWAI A. Nama Ayah Almarhum : H. YAZID AFIQ Palopo. MAUFIQ R Palopo. Lahir : BELOPA Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat Terakhir : JLN. Nama Lengkap Pria  Wanita : MUH. Lahir : MARIO. Tempat / Tgl. Nama Pasangan Nikah Anda : NURKASIATI 2. 8-03-2003 Masih Sekolah Anak L MUH.

28 A hal.DATA CALON PEGAWAI Tempat / Tgl. Lahir : PALOPO Pekerjaan : WIRASWASTA Alamat Terakhir : JLN. 3/8 . LANDAU NO.

FATIMAH SYAM. ?  Ya  Tidak Nama dan Hubungan KAKAK S-1 PALOPO SUL FITRAH 8.SURIANI.Lahir Pendidikan/Pekerj aan Hubunga n L/P Hj. MTSn 2. D-3 PALOPO di L P L __________ _______ __________ _______ PT.MUHAMMADIYAH BONTOALA SMP. HARRIS S YUSUF Hj.DATA CALON PEGAWAI 7. Keterangan Kursus-kursus lainnya Nama Tempat Tahun _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ 3. Seminar / Workshop yang Anda ikuti selama 5 Tahun terakhir : Nama Tempat Tanggal Diadakan Oleh _________________________________________________ __________________________ ______________ _______________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ _________________________________________________ __________________________ ______________ ________________________ hal. Saudara Kandung : Nama Tempat / Tgl. SE _________________________ ______________________ _________________________ ______________________ C. Pendidikan Nama Sekolah Jurusan / Tempat Mulai Samp ai MAKASSAR 1980 1986 __________________ PALOPO 1986 1990 __________________ SMU. COKROAMINOTO MAKASSAR 1990 1993 __________________ Univ. SE PALOPO PALOPO S-1 KAKAK KAKAK P H. 4/8 . KAKAK D-3 ____________________ Apakah Anda mempunyai Keluarga …………………………….Telkom/Indosat/Telkomsel/ : _______________________________________________________ RIWAYAT PENDIDIKAN 1. STIE YPUP MAKASSAR 1994 2000 __________________ SD.

Tinggi Badan : 169 cm 4. 7. Berat Badan : 65 Kg ? hal. Nama Tempat Tahun _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ _________________________________________________ __________________________ ______________ 5. Penghargaan Penguasaan Bahasa Asing ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ____________________Lisan / Tulisan Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  ___________________________________ Kurang  Sangat baik  Baik  Cukup  Ketrampilan Mengemudi  SIM .DATA CALON PEGAWAI 4. 5/8 . Berkaca Mata :  Ya  Tidak 5. Pernah Sakit Keras :  Ya  Tidak Jelaskan 2.A  ___________ Penguasaan Komputer Ketrampilan Khusus Lainnya DATA KESEHATAN 1. 8. 6.C  ___________  SIM . Golongan Darah : A_______________ 3. D.

Alasan Berhenti : 9. Jabatan – jabatan yang pernah Anda pegang : Jangka Waktu Bilamana  Kontraktor Anda Tidak   Bekerja hal. Apakah Anda menderita sesuatu penyakit yang serius atau cacat tubuh yang mengakibatkan kesulitan bagi Anda dalam melaksanakan tugas yang sedang Anda lamar ? TIDAK ADA 7. Jenis Usaha Keuangan  Jasa :  Konsultan  Perdagangan  Industri 6. Tanggal Mulai Bekerja : 8. Apakah Anda Bekerja Saat ini  Tidak :  Ya 2. Jelaskan 10. ANDI DJEMMA : KANTOR PERPUSTAKAAN & ARSIP DAERAH Perusahaan Terakhir Telepon : 5. Produk Layanan : 7.DATA CALON PEGAWAI 6. Apakah Bekerja Sebelumnya  Tidak :  Ya 3. Perusahaan 4. 6/8 : . Periksa Pemeriksaan – Fisik Lain RIWAYAT PEKERJAAN 1. Kapan Anda Terakhir Pemeriksaan Yang dilakukan  Rontgen  Tes Darah Lengkap : :  Electrocardiogram/OEC  Urine/Kotoran  Tekanan Darah  Lain  E. Alamat : JLN.

_______________________________ Rp. Waktu Kerja h.000.000.000.00 Lama Istirahat 1 Jam g. Gaji Yang Anda Inginkan Sekarang : e. Apakah :  :  _______________________ Rp. Jumlah Cuti Per-tahun f. Kepada Siapa : j. Mengapa : :  Ya  Tidak Berhutang Besarnya Apakah Anda Pernah Terlibat Kasus Administrasi Sipil/Kriminal  Tidak : : Rp.  hal.  Ya Anda  Tidak Ya i. Gaji Pokok Yang Anda Terima Sebelumnya Rp. Total Penerimaan Rp. Apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia ? Tidak 12. _______________________________ Rp. c. : _________________ Jumlah Hari Kerja Per-minggu : : 07. 1.- Gaji Anda Per-Bulan d. PERPUSTAKAAN 2008 2011 _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ _________________________ _______________________________ _______________ ___________________ 11. Remunerasi a. 800. Apakah Anda Mempunyai Penghasilan Lain 13.30 Sampai : 04.- b. 7/8 Ya .DATA CALON PEGAWAI Jabatan Perusahaan/Bidang Dari Sampai Dengan TEKNISI KA. PERPUSTAKAAN 2006 2008 DRIVER OPERASIONAL KA. Tunjangan _______________________________ Rp.

Mohon dijelaskan Kasus Anda ? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 14. 09 JANUARI 2012 ( MUH. 8/8 . Tuliskan Nama – nama 3 (tiga) orang yang pernah berhubungan bisnis dengan Anda untuk 5 (lima) tahun terakhir tetapi bukan atasan Anda sebelumnya dan bukan Saudara Anda ? Nama Alamat Perusahaan Jenis Bisnis ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ ______________________ _________________________ __________________ ___________________ 15. SE ) hal. Keterangan Lain : Jelaskan tambahan informasi yang ingin Anda berikan sehubungan dengan diri dan tanggung jawab pekerjaan Anda ? ___________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Saya bertanggung jawab atas informasi yang saya tuliskan dalam form ini dan saya bersedia menerima segala akibat apabila informasi yang disampaikan tidak benar. SYUKUR.DATA CALON PEGAWAI Bila Ya. Palopo.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful