SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Alamat No. KTP : .. : .. .. : ..

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : . Alamat : . . No. KTP : . Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pemberi Kuasa penuh kepada:

Menyatakan bahwa setelah keluar dari Yamaha Mataram Sakti sebagai karyawan bagian / jabatan............per tanggal..2011. Segala hal yang akan ditimbul di kemudian hari baik mengenai masalah keuangan dll, akan saya pertanggungjawabkan secara pribadi. Dengan demikian Yamaha Mataram Sakti dibebaskan dari tuntutan hukum dari pihak lain setelah pengunduran diri saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaiman mestinya. .., 2011 Materai 6000 ( Note : Surat ini harus ditulis tangan )

Nama Alamat No. KTP

: .. : .. .. : ..

Yang selanjutnya sebagai Pihak Pemberi Kuasa Pihak Pemberi Kuasa memberiak kuasa kepada Pihak Penerima Kuasa bertindak untuk dan atas nama Pihak Pemberi Kuasa mengambil jaminan berupa IJAZAH / BPKB dengan data: No. Ijazah Nama Nama Sekolah : : :

Apabila jaminan berupa BPKB: Atas Nama No. BPKB Type Motor No. Rangka No. Mesin : : : : :

Pemberi Kuasa, ., .2011 Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemberi Kuasa, Materai 6000 ( ) ( )