Anda di halaman 1dari 20

3.3 NOC dan NIC Hari No Tanggal/ Waktu 1. Minggu, 27 November 2011 Pukul 09.00 WIB Pukul 10.

00 WIB Diagnosa keperawatan Ketidakefektifan Tujuan/Kriteria Evaluasi (NOC) Pasien akan

Tindakan/Intervensi (NIC)
1. Manajemen Airway a. Buka jalan napas, menggunakan

Rasional

pola perrnafasan 1. Menunjukkan batuk berhubungan yang efektif dan dengan suara napas yang gangguan pertukaran sesak frekuensi pernafasan, batuk-batuk. gas nafas, ditandai dengan peningkatan bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu menghilangkan dahak, bisa bernapas dengan mudah, tidak mengerutkan bibir)
2. Menunjukkan jalan

Membuka jalan nafas

teknik mengangkat dagu atau dorong rahang jika perlu


b. Posisi pasien untuk

Ventilasi pasien terjaga Menentukan alat bantu nafas yang cocok bagi pasien Menjaga lidah pasien tidak jatuh Memobilisasi sekret Menjaga kepatenan jalan nafas pasien Menentukan letak secret
38

memaksimalkan ventilasi
c. Mengidentifikasi kebutuhan

pasien untuk instalasi sebuah perangkat saluran napas buatan


d. Tempatkan Mayo jika

diperlukan
e. Lakukan fisioterapi dada jika

napas paten (pasien tidak merasa tercekik, ritme napas, frekuensi pernapasan

diperlukan
f. Keluarkan sekresi oleh batuk

atau suction
g. Auskultasi bunyi nafas, catat

adanya suara tambahan

dalam rentang normal, tidak ada suara napas yang abnormal) Tanda-tanda vital dalam batas normal (tekanan darah, nadi, respirasi)

h. Lakukan hisap pada Mayo i. j.

Mengeluarkan sekret Membantu proses pengeluaran secret Menjaga pasien dari dehidrasi

Berikan bronkodilator jika perlu Mengatur asupan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan.

1. Terapi oksigen a. Bersihkan hidung, mulut dan

Menjaga kepatenan jalan nafas Menjaga pasien tetap bernafas Mempermudah perawat melakukan tindakan

trakea pasien
b. Mempertahankan jalan napas

paten
c. Atur peralatan oksigenasi

d. Monitor aliran oksigen e. Menjaga posisi pasien f. Amati tanda-tanda

Menjaga aliran O2 tetap sesuai Mencegah pasien dari jatuh Mencegah hipoventilasi pada pasien

hipoventilasi

38

g. Memantau kecemasan pasien

Mencegah turunnya koping pasien

untuk oksigenasi
1. Pemantauan Tanda Vital a. Memantau tekanan darah,

Mengetahui TTV pasien Tekanan darah turun menyebabkan IABP terganggu Perawat dapat membandingkan efektivitas tindakan yang diberikan Denyut nadi lemah menandakan penurunan CO Mengetahui ventilasi pasien Mengetahui efektivitas tindakan

nadi, suhu, dan kecepatan pernapasan


b. Perhatikan adanya fluktuasi

tekanan darah
c. Memantau tekanan darah,

nadi, frekuensi pernapasan, sebelum, selama, dan setelah kegiatan


d. Memantau kualitas denyut

nadi
e. Memantau tingkat

pernapasan dan irama


f. Memantau pola abnormal

pernapasan

38

g. Monitor suhu, warna, dan

Turgor kulit buruk menandakan cairan elektrolit sedikit CRT > 2 detik menandakan perfusi jaringan terganggu

kelembaban kulit
h. Memantau sianosis perifer

2.

Minggu, 27 November 2011 Pukul 15.00 WIB Pukul 15.20 WIB Pukul 15.40 WIB Pukul 16.10 WIB

Tidak efektifnya jaringan perfusi berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat gangguan vaskuler ditandai dengan nyeri, out menurun, sianosis, edema (vena). cardiac put

Pasien

akan

1. PERAWATAN SIRKULASI a. Kaji secara komprehensif Mengetahui kondisi sirkulasi perifer Hasil evaluasi dapat penurunan sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, kapillary refill, warna dan temperatur ekstremitas) b. Evaluasi nadi perifer dan edema

menunjukkan keefektifan pompa jantung, perfusi jaringan jantung, dan perfusi jaringan perifer 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam tidak gangguan status pasien indikator: a. Tekanan darah ada pada sirkulasi dengan

menunjukkan perifer c. Inspeksi kulit adanya luka

atau perkembangan sirkulasi Luka dapat menyebabkan infeksi/kerusakan/ kehilangan jaringan d. Kaji tingkat nyeri e. Elevasi anggota badan 20 derajat sensasi trombosis untuk meningkatkan venous nyeri indikator

38

sistolik dbn b. Tekanan c. Kekuatan dbn d. Rata-rata tekanan darah dbn e. Nadi dbn f. Tekanan sentral dbn g. Tidak ada bunyi hipo abnormal h. Tidak ada angina i. AGD dbn j. Kesimbangan intake dan output 24 jam k. Perfusi perifer l. Kekuatan pulsasi jaringan jantung vena darah nadi diastolik dbn

atau lebih tinggi dari jantung Ubah posisi pasien minimal setiap 2 jam sekali f. Monitor status cairan masuk dan keluar

return

mengetahui

intake

dan

output cairan pasien yang berpengaruh pada volume sirkulasi

g. Gunakan therapeutic bed h. Dorong latihan ROM selama bedrest

memudahkan posisi pasien menurunkan vena

perubahan stasis vena,

meningkatkan aliran balik meningkatkan aliran balik

i. Dorong pasien latihan sesuai kemampuan j. Jaga keadekuatan hidrasi k. Kolaborasi pemberian

vena dan sirkulasi perifer untuk mencegah mencegah penggumpalan kondisi lebih peningkatan viskositas darah darah bila tirah baring lama memantau lanjut pasien

antiplatelet atau antikoagulan l. Monitor laboratorium Hb, Hmt

39

perifer m. Tidak n. Tidak distensi jugularis o. Tidak ada edema perifer p. Tidak ada asites 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama jam gangguan perfusi perifer .......x24 ada pada jaringan pasien tidak ada ada vena pelebaran vena

1. MONITOR TANDA VITAL a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR b. Monitor jantung c. Monitor bunyi jantung d. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit 1. MANAJEMEN CAIRAN a. Catat intake dan output cairan b. Monitor status hidrasi c. Monitor tanda-tanda vital d. Monitor status nutrisi i. jumlah dan irama

indikator pasien

penurunan

atau

perkembangan

kondisi

mengetahui

intake

dan

output cairan pasien yang berpengaruh pada volume sirkulasi

dengan indikator: a. Pengisian kapiler b. Warna normal kulit

38

c. Kekuatan fungsi otot d. Kekuatan kulit e. Suhu kulit hangat f. Tidak ada nyeri ekstremitas

3.

Senin, 28 November 2011 Pukul 10.00 WIB Pukul 10.00 WIB Pukul 10.30 WIB Pukul 11.00 WIB

Nyeri dengan jaringan spasme otot viseral nyeri meringis.

akut Pasien trauma dan reflek sekunder jantung dada,

berhubungan

akibat gangguan ditandai dengan dispnea, gelisah,

akan ACTIONS/INTERVENTION 1. MANAJEMEN NYERI menunjukkan teknik Intervensi : relaksasi secara a. lakukan pengkajian nyeri individual yang efektif secara komprehensif untuk mencapai termasuk lokasi, kenyamanan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi b. observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan c. gunakan komunikasi untuk teknik terapeutik mengetahui

a. berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan mengetahui rasa nyeri yang dirasakan pasien pasien merasa percaya dan mau bercerita mengenai nyerinya pada perawat mengetahui riwayat kesehatan

38

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien mengontrol nyeri indikator: a. Mengenali faktor penyebab b. Mengenali onset (lamanya sakit) c. Menggunakan metode pencegahan d. Menggunakan metode nonanalgetik dengan dapat

pengalaman nyeri pasien d. evaluasi pengalaman nyeri masa lampau e. bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan f. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, dan lakukan nyeri non dan inter

pasien mengurangi kecemasan pasien dan keluarga akan kondisi pasien meningkatkan relaksasi pasien

penanganan mempercepat pasien

yang

tepat

pencahayaan kebisingan g. pilih dan penanganan (farmakologi, farmakologi personal)

penyembuhan

menentukan intervensi yang tepat bagi pasien pasien dapat mandiri untuk merelaksasi rasa nyerinya

h. kaji tipe dan sumber nyeri untuk intervensi i. ajarkan tentang teknik non farmakologi menentukan

mengurangi rasa nyeri pasien meningkatkan relaksasi pasien

38

untuk mengurangi nyeri e. Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan f. Mencari bantuan tenaga kesehatan g. Melaporkan gejala tenaga kesehatan h. Menggunakan sumber-sumber yang tersedia i. Mengenali gejala-gejala nyeri j. Mencatat pada

j. berikan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri k. tingkatkan istirahat

berguna dalam pengawasan 2. ANALGETIC ADMINISTRATION Intervensi : a. tentukan dan obat b. cek instruksi jenis dokter obat, tentang derajat lokasi, nyeri karakteristik, kualitas, sebelum pemberian keefektifan obat, kemajuan penyembuhan prinsip 6 benar pemberian obat menghindari pemberian obat yang merupakan alergen bagi pasien indikator pemberian analgetik mengurangi rasa nyeri pasien dengan cepat mengetahui efektivitas dan efektivitas

dosis dan frekuensi c. cek riwayat alergi

efek samping analgetik

38

pengalaman nyeri sebelumnya k. Melaporkan nyeri terkontrol 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam pasien dapat tingkatan mengetahui nyeri sudah

d. monitor pemberian

vital

sign

sebelum dan sesudah analgetik pertama kali e. berikan analgetik tepat waktu f. evaluasi analgetik, terutama saat nyeri hebat efektifitas tanda dan

gejala (efek samping)

dengan indikator: a. melaporkan adanya nyeri b. luas tubuh c. frekuensi nyeri d. panjangnya bagian yang

a. Place ice bag on abdomen periodically during initial 2448 hr, as appropriate.

terpengaruh

38

episode nyeri e. pernyataan nyeri f. ekspresi nyeri pada wajah g. posisi tubuh protektif h. kurangnya istirahat

39

4.

Senin, 28 November 2011 Pukul 15.00 WIB Pukul 15.30 WIB

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimban gan oksigen kebutuhan (penurunan/terb atasnya jantung) ditandai dengan kelelahan, kelemahan, pucat, bergairah. tidak curah suplai dan

Pasien berpartisipasi aktivitas dibutuhkan peningkatan jantung, pernapasan, fisik

akan dalam yang dengan yang frekuensi dan Intervensi :

1. ACTIONS/INTE

RVENTIONTE RAPI AKTIVITAS Respon aktivitas respon aktivitas Penghematan menurunkan energi tubuh Penghematan menurunkan pasif sesuai energi penggunaan energi penggunaan yang menunjukan pasien dapat terhadap terhadap mengkaji stres

memadai pada denyut

a. Kaji tanda dan gejala ketidaktoleransian terhadap aktivitas dan memerlukan terhadap dokter b. Tingkatkan pelaksanaan ROM indikasi pelaporan dan perawat

tekanan darah dan pola yang dipantau dalam batas normal 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam daya tahan pasien akan meningkat dengan indikator: a. Menunjuk kan kebiasaan rutin

energi tubuh, menghindari kerja jantung berlebihan Memotivasi pasien untuk

c. Buat

jadwal

latihan

beraktivitas

aktivitas secara bertahap Menghargai pencapaian untuk pasien dan berikan pasien serta lebih periode istirahat memotivasinya
38

1.4 Discharge Planning Discharge Planning (Perencanaan Pulang) merupakan komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau. Tujuan utama adalah membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan stress. Rencana pulang yang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang terdekat telah mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau. Manfaat Discharge Planning (Perencanaan Pulang) yaitu:

40

1. Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan kembali di rumah sakit, dan kunjungan ke ruangan kedaruratan yang tidak perlu kecuali untuk beberapa diagnosa.
2. Membantu pasien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya pengobatan.

3. Bahan pendokumentasian keperawatan.

DISCHARGE PLANNING PADA PASIEN SYOK KARDIOGENIK


Tahap I Pengetahuan Objektif Tahap II Tindakan Tahap III Pencegahan berulang Objektif Evaluasi Tahap IV Pertemuan keluarga Tahap V Rencana Tindak Lanjut

Evaluasi

Objektif

Evaluasi

Objektif

Evaluasi

Objektif

Evaluasi

38

Pengertia n syok kardioge nik Penyeba b syok kardioge nik

Bagaimana anda mengetahui bahwa penyakit yang anda rasakan berulang ?

Tanda & Gejala syok kardioge nik Penatala ksanaan

Apa yang anda lakukan bila mengalami batukbatuk, sesak nafas? Berapa lama anda akan minum obat dan memeriksakan kondisi ke pelayanan kesehatan jika mengalami sakit seperti ini? Apa yang akan terjadi bila anda

a. N a p a s d a l a m b. B a t u k e f e k t i f c. R e l a k s a s

Apa yang anda lakukan bila anda merasakan batukbatuk dan sesak nafas ?

Nutrisi

Makanan apa yang bisa meningk atkan daya tahan tubuh?

Pemantau Gaya Hidup

Siapa yang akan menjadi pemantau gaya hidup pasien?

Support system Obat dan pemeri ksaan ke pelaya nan kesehat an Apa yang anda lakukan bila lupa minum obat dan jarang memerik sakan kondisi kesehata n Anda?

Apa yang keluarga lakukan agar mendapatk an dukungan untuk menyemb uhkan pasien?

1. Menen tukan sarana pelaya nan kesehat an yang mudah dijangk au

Puskesm as atau rumah sakit ?

Olahraga teratur

Makanmakanan 2. Menen tukan bergizi, peruba rendah kolestero han gaya l jahat hidup pasien Tidak merokok dll.

Kompli-

Lingkun
38

kasi

tidak memeriksakan kondisi Anda?

Pencegahan Diagnosi s syok kardioge nik EKG Rontgen dada

Bagaimana anda bisa terkena penyakit ini? Apa yang anda lakukan untuk memastikan bahwa anda terkena penyakit syok kardiogenik?

i d. P o s i s i

gan dan gaya hidup

Bagaima na upaya anda untuk mencipta kan lingkung an dan gaya hidup yang sehat untuk anda?

38

3.4 Evaluasi No. Dx 1. Hari/Tanggal Jam Minggu, 27 November 2011 Pukul 10.00 WIB S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas Pasien mengatakan sudah tidak batuk-batuk O : Frekuensi pernapasan 20x/menit Pasien tampak tidak batuk-batuk A : Tujuan tercapai. P : Pertahankan kondisi pasien. 2. Minggu, 27 November 2011 Pukul 17.00 WIB S: pasien mengatakan badannya tidak terasa panas lagi O: tekanan darah pasien 110/70 mmHg, suhu tubuh 37C A: Tujuan tercapai P: pertahankan kondisi pasien Evaluasi

39

3.

Senin, 28 November 2011 Pukul 12.00 WIB

S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri pada dadanya O : Tidak ada sianosis, cardiac output normal, tidak ada edema (vena) A : Tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien

4.

Senin, 28 November 2011 Pukul 16.00 WIB

S: Pasien mengatakan dirinya sudah bisa berjalan ke kamar mandi O: Wajah pasien tampak tidak pucat lagi, pasien sudah bisa beraktivitas ringan A: Tujuan tercapai P: Pertahankan kondisi pasien

40

BAB 4. PENUTUP

4.1 Kesimpulan Syok kardiogenik adalah syok yang disebabkan karena fungsi jantung yang tidak adekuat, seperti pada infark miokard atau obstruksi mekanik jantung; manifestasinya meliputi hipovolemia, hipotensi, kulit dingin, nadi yang lemah, kekacauan mental, dan kegelisahan. Etiologi syok kardiogenik antara lain penyakit jantung iskemik, obatobatan yang mendepresi jantung, dan gangguan irama jantung.

4.2 Saran Sebagai perawat, hendaknya kita harus mengetahui hal-hal yang bersifat memberikan perlindungan bagi pasien agar pasien merasa aman. Salah satu yang dilakukan perawat yaitu dengan mengetahui sebab-sebab terjadinya syok kardiogenik. Selain itu, perawat juga harus bisa untuk melakukan tindakan kolaboratif dengan cara melakukan pemberian tindakan dengan menggunakan alat IABP (Intra Aortic Balloon Pump).

41

DAFTAR PUSTAKA

Craft-Rosernberg, Martha & Smith, Kelly. 2010. NANDA Diagnosa Keperawatan. Yogyakarta: Digna Pustaka. Gruendemann, Barbara J. dan Fernsebner. 2006. Buku Ajar Keperawatan Perioperatif. Volume 2 Praktik. Jakarta:EGC. Permana, I Made Adi. 2010. Intra Aortic Balloon Pump, Volume 28 Nomor 3. Jakarta. Saunders, W.B. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Alih bahasa oleh Poppy Kumala. Jakarta: EGC. Schwartz, Seymour I. dkk. 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Volume 1. Edisi 8.Jakarta: EGC. Price, Sylvia Anderson, & Wilson, Lorraine McCarty. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 1. Jakarta: EGC. Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC.Jakarta: EGC.

42