BAB III ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur No.MR Pekerjaan Agama Alamat ANAMNESIS

: Ny. A : 57 tahun :768124 : Ibu Rumah Tangga : Islam : Jl. Berok no 1

Jenis Kelamin : Perempuan

Seorang pasien wanita berumur 57 tahun datang ke poli THT RS Dr .M.Djamil Padang pada tanggal 31 Desember 2011 dengan Keluhan Utama : Nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu

Keluhan tambahan : Tidak ada Riwayat penyakit sekarang : Nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu, disertai demam, batuk dan flu Awalnya nyeri menelan hilang timbul sudah dirasakan sejak 1,5 tahun yang lalu, keluhan ini terjadi lebih dari 3 kali dalam setahun terakhir. Keluhan ini disertai dengan demam, pilek, dan batuk Rasa mengganjal di tenggorok ada. Riwayat tidur mengorok ada Nafsu makan menurun semenjak sakit ada, pasien sering malas makan karena rasa mengganjal ketika menelan. Riwayat suara serak tidak ada, sesak nafas tidak ada Riwayat mulut berbau disangkal pasien Riwayat penurunan berat badan tidak ada Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada Riwayat gangguan pendengaran tidak ada Riwayat telinga berdenging tidak ada Pasien tidak ada bersin-bersin lebih dari 5 kali pada pagi hari, alergi makanan dan obat tidak ada. 1

 Riwayat keluar darah dari hidung tidak ada Riwayat hidung tersumbat tidak ada Riwayat penciuman berkurang tidak ada Riwayat nyeri pada dahi, pipi, dan pangkal hidung saat menunduk tidak ada Pasien tidak ada mengeluhkan adanya cairan mengalir di tenggorokan. Setiap keluhan nyeri dan susah menelan disertai demam muncul, pasien berobat ke dokter umum, belum pernah berobat ke dokter spesialis THT. Riwayat penyakit dahulu : Infeksi saluran napas atas yang berulang Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami pembesaran tonsil. Tidak ada anggota keluarga yang punya riwayat atopi.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan : Pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien suka mengkonsumsi makanan yang panas dan panas. Riwayat minum air dingin/es ada

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Kepala Mata Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi : ictus tidak terlihat 2 : simetris kiri, kanan statis dan dinamis : fremitus kiri = kanan : sonor kiri = kanan : suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/: 120/80 mmHg : 80 x/menit : 17 x/menit : 37,7 0C : tidak ada kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : kompos mentis kooperatif

Pemeriksaan Sistemik

Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus kordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V : batas jantung normal : bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada : tak tampak membuncit : hepar dan lien tidak teraba : timpani : bising usus + normal

Extremitas : akral hangat, perfusi baik. Status Lokalis THT Telinga Pemeriksaan Daun telinga Kelainan Kel kongenital Trauma Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus Cukup lapang (N) Sempit Hiperemi Edema Massa Ada / Tidak Bau Warna Jumlah Jenis Warna Reflek cahaya Bulging Retraksi Atrofi Jumlah perforasi Jenis Kwadran Pinggir Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada ada Tidak ada kekuningan sedikit kering Putih mengkilat (+) arah jam 5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang(N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada ada Tidak ada kekuningan sedikit kering Putih mengkilat (+) arah jam 7 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Diding liang telinga

Serumen

Membran timpani

Utuh

Perforasi

Gambar 3

Mastoid

Tes garpu tala

Tanda radang Fistel Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rinne Schwabach Weber Kesimpulan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Sama dengan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada (+) Sama dengan

Audiometri

pemeriksa pemeriksa Tidak ada lateralisasi Telinga N Telinga N Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung Pemeriksaan Kelainan Deformitas Kelainan kongenital Trauma Radang Massa Dektra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Hidung luar

Sinus paranasal Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Rinoskopi Anterior Pemeriksaan Vestibulum Kelainan Vibrise Radang Cukup lapang (N) Sempit Lapang Lokasi Jenis Jumlah Bau Ukuran Dekstra Ada Tidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Eutrofi Sinistra Ada Tidak ada Cukup lapang(N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Eutrofi 4 Dekstra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada

Cavum nasi Sekret Konka inferior

Konka media

Warna Permukaan Edema Ukuran Warna Permukaan Edema Cukup lupus/deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor

Merah muda Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Merah muda Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Cukup lupus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Septum

Massa

Gambar

Rinoskopi Posterior Pemeriksaan Koana Kelainan Cukup lapang (N) Sempit Lapang Warna Edem Jaringan granulasi Ukuran Warna Permukaan Dekstra Cukup lapang Merah muda Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Sinistra Cukup lapang Merah muda Tidak ada Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin 5

Mukosa Konka inferior

Adenoid Muara tuba eustachius

Edem Ada/tidak Tertutup sekret Edem mukosa Lokasi Ukuran Bentuk Permukaan Ada/tidak Jenis

Massa Post Nasal Drip

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Gambar

Orofaring dan mulut Pemeriksaan Palatum mole + Arkus Faring Dinding faring Kelainan Simetris/tidak Warna Edem Bercak/eksudat Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar Warna Edema Abses Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Karies/Radiks Kesan Warna Dekstra Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Tidak rata T2 Hiperemis Tidak rata Melebar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada M1 bawah Higiene kurang Merah muda Sinistra Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Tidak rata T2 Hiperemis Tidak rata Melebar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada M2 atas Merah muda 6

Tonsil

Peritonsil

Tumor Gigi

Lidah

Bentuk Deviasi Massa

Normal Tidak ada Tidak ada

Normal Tidak ada Tidak ada

Gambar

Laringoskopi Indirek Pemeriksaan Kelainan Bentuk Warna Edema Pinggir rata/tidak Massa Warna Edema Massa Gerakan Warna Edema Massa Warna Gerakan Pingir medial Massa Massa Sekret Massa Sekret Massa Sekret ( jenisnya ) Dekstra N Merah muda Tidak ada Rata Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Simetris Rata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Sinistra N Merah muda Tidak ada Rata Tidak ada Merah muda Tidak ada Tidak ada Simetris Merah muda Tidak ada Tidak ada Merah muda Simetris Rata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Epiglotis

Aritenoid

Ventrikular band Plica vokalis Subglotis/trakea Sinus piriformis Valekula

Gambar

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : 7

Inspeks Palpasi

: tidak tampak adanya tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening leher : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

RESUME Anamnesis : Nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu, disertai demam, batuk dan flu Awalnya nyeri menelan hilang timbul sudah dirasakan sejak 1,5 tahun yang lalu, keluhan ini terjadi lebih dari 3 kali dalam setahun terakhir. Keluhan ini disertai dengan demam, pilek, dan batuk Rasa mengganjal di tenggorok ada Riwayat tidur mengorok ada Nafsu makan menurun semenjak sakit, pasien sering malas makan karena rasa mengganjal ketika menelan. Pemeriksaan Fisik : Dari pemeriksaan, ditemukan tonsil pasien membesar dengan ukuran T2 di kiri dan kanan, warna tonsil hiperemis, permukaan tonsil tidak rata dan muara kripti melebar. Peritonsil hiperemis. Karies pada gigi M1 bawah kanan dan M2 atas kanan. Diagnosis Kerja : Tonsilitis Kronis Diagnosis Tambahan : Tidak ada Diagnosis Banding : Faringitis Tonsilitis hipertrofi Pemeriksaan Anjuran : Laboratorium rutin: Hb, Ht, leukosit, LED Terapi: Ciprofloksasin 3 x 500 mg 8

Asam Mefenamat 3 x 500 mg Metilprednisolon 3 x 4 mg Betadine gurgle, tiap 4 jam, kumur selama 30 detik

Terapi anjuran: Tonsilektomi Prognosis Quo ad vitam : bonam Quo ad sanam : bonam

Nasehat : Hindari makanan dan minuman yang panas, pedas dan dingin. Konsumsi makanan bergizi yang cukup Menjaga hygiene mulut

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan usia 57 tahun dengan diagnosis tonsillitis kronis. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu, disertai demam, batuk dan flu. Nyeri menelan hilang timbul sudah dirasakan sejak 1,5 tahun yang lalu, keluhan ini terjadi lebih dari 3 kali dalam setahun terakhir. Keluhan ini disertai dengan demam, pilek, dan batuk. Rasa mengganjal di tenggorok ada. Terdapat riwayat tidur mengorok dan nafsu makan menurun semenjak sakit, pasien sering malas makan karena rasa mengganjal ketika menelan. Dari pemeriksaan orofaring didapatkan adanya pembesaran tonsil (T2-T2), warna hiperemis, permukaan tidak rata, muara kripti melebar pada kedua tonsil, tidak terdapat detritus pada tonsil kiri ataupun kanan dan terdapat karies pada gigi M1 bawah kanan dan M2 atas kiri. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leher, tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar getah bening leher. Melalui hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik ini, dapat ditegakkan diagnosis tonsillitis kronis. Berdasarkan teori, terjadi peradangan yang berulang pada tonsil akan menyebabkan epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan terbentuk jaringan parut, yang mengalami pengerutan sehingga muara kripti melebar. Hal ini sesuai dengan hasil pemeriksaan yang terdapat pada pasien ini. Pemeriksaan penunjang yang dianjurkan dilakukan terhadap pasien adalah pemeriksaan darah Hb, Ht, leukosit, LED. Tatalaksana tonsilitis kronik pada pasien ini berupa pemberian antibiotik, analgetik, kortikosteroid dan obat berkumur. Terapi anjuran pada pasien ini berupa Tonsilektomi. Tonsilektomi diindikasikan pada pasien ini karena adanya riwayat peradangan lebih dari 3 kali dalam setahun. Anjuran untuk pasien yaitu menghindari makanan dan minuman yang panas, pedas dan dingin, menjaga higiene mulut, dan konsumsi makanan yang bergizi.

10