ASUHAN KEBIDANAN PATOLOGIS PADA IBU BERSALIN TERHADAP NY.D/TN.B DENGAN KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTUNYA DI RSUD DR.

A DADI TJOKRODIPO BANDAR LAMPUNG Nama mahasiswa : Ayu sartika Diska septi indriani Chusnul inayah Tanggal masuk Pukul : 10 desember 2011 : 07:00 WIB

KALA I 1. PENGKAJIAN A. Identitas/ Biodata Nomor RM Nama ibu Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : : Ny. D : 40 th : Islam : Jawa/Indonesia : SMP : IRT : Way Lunik Nama suami : Tn.B Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat : 41 th : Islam : Jawa/indonesia : SMP : IRT : Way Lunik

B. ANAMNESA 1. Alas an datang Ibu G5 P4 A0 umur 40 th hamil 37 minggu 2 hari dengan ketuban pecah sebelum waktu nya 2. Keluhan utama Ibu datang pukul 07.00 wib tanggal 10 desember 2011 dengan keluhan perut terasa mulas dan sakit yang menjalar dari pinggang keperut bagian bawah sejak pukul 03.00 wib disertai sedikit lender bercampur darah 3. Riwayat persalinan sekarang N Tahu Usia Jenis His o n keha partus partus milan 1 2011 37 mg Spont 3x/1 2 hari an 0 men it

La ma 4045

PP V

penolo ng

PENYU LIT KPD

J K L

BB

PB

ket

30 bidan 0 CC

2800 gram

49cm

a. Riwayat menstruasi y Menarche y Siklus y Lama y Disminore y Sifat darah y Banyak darah y HPHT y TP y Usia kehamilan

: 12 th : 28 hari : 7 hari : tidak ada : encer : 2-3 kali ganti pembalut : 25-4-2011 : 1-1-2012 : 37 minggu 2 hari

4. Riwayat perkawinan sekarang a. Umur waktu nikah b. Lama c. Perkawinan d. Jumlah anak

: 21 tahun : 19 tahun : 1 ( satu) : 4 (empat )

b. Tanda tanda persalinan y his : kuat/sering y sejak : pukul 03.00 wib,tanggal 10 desembar 2011 y frekuensi : 3 kali/10 menit y lamanya : 30 detik c. Riwayat imunisasi TT y TT1 : Dilakukan pada usia kehamilan 20 minggu y TT2 : Dilakukan pada usia kehamilan 24 minggu d. Pola eliminasi y BAK terakhir pada pukul 05.00 wib, warna kuning jernih dan berbau khas air seni y BAB terakhir pada pukul 05.00 wib,warna kuning konsisten lunak e. Keluhan lain : ibu cemas menghadapi persalinan nya f. Aktifitas sehari-hari saat hamil y Pola istirahat dan tidur : malam 8 jam,siang 1 jam y Seksualitas : 1x seminggu y Masalah : tidak ada y Pekerjaan : memasak,menyapu,mengurus anak 5. Riwayat kehamilan,persalinan,nifas yang lalu
No 1 2 3 4 Tahun partus Tempat partus Di rumah Di rumah Dirumah Dirumah Usia Kehamilan 40 minggu 37 minggu 38 minggu 40 minggu Jenis partus Spontan Spontan Spontan Spontan penolong Dukun Dukun Dukun Dukun penyulit Anak JK L P L P BB 2800 grm 2500 grm 3000 grm 3000 grm PB 48 cm 47 cm 47 cm 47 cm ket Sehat sehat Sehat Sehat

6. Riwayat kesehatan Riwayat penyakit yang pernah atau yang sedang diderita y Jantung : tidak ada y Hipertensia : tidak ada y Diabetes mellitus : tidak ada y Ashma : tidak ada

y y y

Hepar Anemia berat PMS & HIV /AIDS

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

Prilaku kesehatan y y y y Penggunaan alcohol/obat-obatan sejenisnya : tidak mengkonsumsi jamu : tidak merokok : tidak vulva hygine : ya,setiap mandi dan sehabis BAK&BAB

7. Riwayat social y Kehamilan ini direncanakan : ya y Statu perkawinan,menikah,jumlah: 1 kali,lama 12 th

C. PEMERIKSAAN UMUM 1. Keadaan umum : baik 2. Keadaan social : baik 3. Kesadaran :compesmetis 4. Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg R: 22x/menit N : 82x/menit T: 36,5C 5. TB : 155 cm 6. BB : 50 kg , sebelum hamil : 55 kg 7. LILA : 25 cm D. PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN Inspeksi 1. Kepala a. Rambut y Kebersihan : bersih y Warna : hitam y Kekuatan akar : kuat b. Mata : y Kelopak mata : tidak odem y Konjungtiva : an anemis y Sclera : an ikterik c. Hidung : Simetris tidak ada polip & tidak ada pengeluaran

d. Telinga : Simetris tidak ada pengeluaran e. Mulut dan gigi : y Bibir : simetris tidak ada stomatis y Lidah : tidak kotor y Gigi : tidak ada karises y Gusi :tidak ada lesi 2. Lehar a. Kalenjar thyroid :tidak ada pembesaran b. Kalenjar limfe : tidak ada pembasaran 3. Dada a. Jantung : lup-dup b. Paru-paru : tidak ada wheezing dan ronchi c. Payudara y Pembesaran : normal y Putting susu : menonjol y Pengeluarana ASI : belum ada y Simetris : ya y Benjolan : tidak ada y Rasa byeri : tidak ada y Hiperpygmentasi : pada daerah putting dan areola 4. Abdomen a. Bekas luka operasi : tidak ada b. Pembesaran : sesuai usia kehamila c. Benjolan : tidak ada d. Pembesar lien dan liver : tidak ada e. Linea : ada f. Acites : tidak a g. Tumor : tidak ada Pemeriksaan lopold : y y Leopold I Leopold II : TFU 3 jari dibawah px,pada fundus teraba bagian besar : Pada bagian kiri perut ibu teraba tahanan yang memanjang yaitu punggung dan pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin atau bagian ekstermitas janin : pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat,keras melenting yaitu kepala : divergen penurunan kepala 4/5 : 34 cm

y y y

Leopold III Leopold IV MC Donald

TBJ( niswender) := 1,2(TFU-7,7)x100 150 grm = 1.2(34-7,7)x 100 150 grm = 3006-3306 gram DJJ(+),frekuensi 138x/menit teratur Punctum maksimum 3 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu

y y

5. Punggung dan pinggang a. Posisi punggung : lordosis b. Nyeri punggung : ada 6. Ekstermitas a. Odema : tidak ada b. Kemerahan : tidak ada c. Varises : tidak ada 7. Anogenital : a. Perineum : utuh tidak ada luka parut b. Vulva dan vagina : warna : merah muda Luka : tidak ada Varises: tidak ada c. Pengeluaran pervaginam : lender bercampur darah d. Kalenjar bartholini : tidak ada pembengkakan e. Anus : tidak ada haemoroid Pemeriksaan dalam y y y Pukul : 07:30 wib Oleh : bidan Atas indikasi : untuk mengetahui apakah ibu sudah inpartu atau belum : tidak ada sistokel dan rektokel : : antefleksi : lunak : 9 cm : 80% : negative (-) ketuban pecah sejak pukul 03:30 WIB : kepala : UUK : hodge III

a. Dinding vagina b. Portio y Arah y Konsistensi y Pembukaan y Pendataran c. Ketuban d. Presentasi e. Penunjuk f. Penurunan

Palpasi y y Leopold I Leopold II : TFU 3 jari dibawah px,pada fundus teraba bagian besar : Pada bagian kiri perut ibu teraba tahanan yang memanjang yaitu punggung dan pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin atau bagian ekstermitas janin Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba satu bagian bulat,keras melenting yaitu kepala Leopold IV : divergen penurunan kepala 4/5 MC Donald : 34 cm TBJ( niswender) := 1,2(TFU-7,7)x100 150 grm = 1.2(34-7,7)x 100 150 grm = 3006-3306 gram

y y y y

Auskultasi y DJJ(+),frekuensi 138x/menit teratur y Punctum maksimum 3 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu Perkusi Reflek patella kanan(+) kiri (+) E. PEMERIKSAAN PENUNJANG/LABORATORIUM 1. Darah a. Hb : 11,4 gram % 2. Urin : Terlampir II. IDENTIFIKASI MASALAH,DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN y y y y y y y y Diagnose ibu Ibu G5 P4 A0 hamil 37 minggu2 hari inpartu kala I fase aktif Dasar Ibu mengatakan ini kehamilan ke lima,pernah melahirkan 4 kali,tidak pernah abortus HPHT : 25-4-2011 TP : 1-1-2012 TFU : 3 jari dibawah px Ibu merasakan sakit pinggang yang menjalar sampai keperut bagian bawah sejak pukul 03.00 wib disertai sedikit lendir bercampur darah Hasil pemeriksaan dalam 9 cm,portio tipis,ketuban negatif,presentasi kepala,penurunan hodge III Diagnosis janin Janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala

Dasar  Leopold I 

  

: TFU 3 jari dibawah px,pada fundus teraba 1 bagian besar,lunak,bulat,& tidak melenting yaitu bokong Leopold II : pada bagian kiri perut ibu teraba tahanan yang memanjang yaitu punggung dan pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin atau bagian ekstermitas janin Leopold III : pada bagian terbawah perut ibu Teraba keras bulat melenting dan masih dapat digoyangkan yaitu kepala janin Leopold IV : divergen penurunan kepala 4/5 DJJ : (+), frekuensi 138x/menit Punctum mksimum : 3 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu

y y

Masalah actual : ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) Kebutuhan a. Persalinan bisa berlangsung dengan baik apabila keadaan ibu dan janin berlangsung baik b. Observasi tanda-tanda vital (dalam batas normal) tekanan darah,nadi,nafas dan suhu dengan menggunakan partograf c. Observasi DJJ 30 menit sekali

III.

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir

IV.

TINDAKAN SEGERA Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya

V.

PERENCANAAN 1. Jelaskan kepada ibu tentang keadaan ibu dan janin nya Rasional : agar ibu mengerti tentang kondisinya dan kodisi janin nya 2. Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam (kecuali nadi setiap 30 menit) Rasional : untuk memantau keadaan ibu dan mempermudah melakukan tindakan 3. Observasi DJJ setiap 30 menit Rasional : saat ada kontraksi DJJ bisa berubah sesaat sehingga apabila ada perubahan dapat diketahui dengan cepat dan dapat bertindak dengan cepat dan tepat 4. Tindakan PI sesuai standar

Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang 5. Ajarkn tehnik relaksasi dan pengaturan nafas pada saat kontraksi,ibu menarik nafas melalui hidung dan dikeluarkan melalui mulut selama timbul kontraksi Rasional : tehnik relaksasi dan pengaturan nafas memberika rasa nyaman dan mengurangi rasa nyeri dan memberikan suplai oksigen yang cukup ke janin 6. Observasi his setiap 30 menit Rasional : karena kekuatan kontraksi uterus dapat berubah setiap saat sehingga mempengaruhi turunnya kepala dan dilatasi servik 7. Anjurkan pengosongan kandung kemih sesering mungkin Rasional : kandung kemih yang penuh dapat mempengaruhi kontraksi mencegah penekanan pada vena cava inferior oleh uterus yang membesar 8. Pasang infuse RL Rasional : RL dapat menyeimbangkan cairan tubuh 9. Drips oxsytosin ampul (0,5 ml) di mulai dengan 8 tetes dan naik 16 tetes setiap 30 menit dan maksimalnya 40 tetes/menit Rasional : pemberian RL yang berisi oxsytosin dapat merangsang terjadinya kontraksi 10. Berikan intek nutrisi dan cairan maniz yang adekuat Rasional : dengan intake yang adekuat dapat memberi tenaga pada ibu dan mencegah dehidrasi dan kelelahan sehingga memudahkan proses persalinan 11. Lakukan masase pada punggung ibu untuk mengurangi rasa nyeri Rasional : mengurangi rasa nyeri pada ibu 12. Dokumentasikan hasil pemantauan kal I dalam partograf Rasional : merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan kebidanan dan memudahkan pengambilan keputusan klinik VI. PELAKSANAAN Hari,tanggal,waktu : sabtu 11 desember 2011,08.15wib 1. Menjelaskan kepada ibu tentang keadaan ibu dan janinnya dalam kondisi yang baik sesuai dengan hasil pemeriksaan 2. Mengobservasi tanda-tanda vital Rasional : TD : 120/80 mmHg N: 82x/menit S : 36,5C P : 22x/menit 3. mengobservasi DJJ 138x/menit 4. melaksanakan pencegahan infeksi 5. menganjurkan tehnik relaksasi kepad ibu yaitu menarik nafas melalui hidung dan menghembuskan lewat mulut 6. mengobservasi his 3x10(durasi 35-40 detik) 7. menganjurkan kepada ibu untuk mengosongkan kandung kemih sesering mungkin

9. memasang infuse RL 10. member drips oxsytosin ampul (0,5 ml) di mulai dengan 8 tetes dan naik 16 tetes setiap 30 menit dan maksimalnya 40 tetes/menit 11. memberikan makanan dan minuman apabila tidak ada his 12. melakukan masase pada punggung ibu yaitu pada daerah lumbal IV-V untuk mengurangi rasa sakit pada pinggang dan punggung ibu mendokumentasikan hasil pemantauan kal I dalam partograf

VII.

EVALUASI Hari ,tanggal, waktu : sabtu 11 desember 2011, 08.15 wib

1. Ibu sudah mengerti tentang kondisi ibu dan janinnya dalam keadaan baik 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal TD : 120/80 mmHg S :36C R : 20x/menit N : 80x/menit 3. Pemantauan DJJ telah dilakukan hasil : 138x/menit 4. Tidak terjadi infeksi jalan lahir 5. Ibu bersedia malakukan tehnik relaksasi dan pengaturan nafas 6. His 4x dalam 10 menit (durasi 35-40 detik) 7. Kandung kemih ibu sudah dalam keadaan kosong 8. Infuse RL sudah tterpasang 9. Sudah diberikan RL+ oxsytosin ampul 10. Ibu sudah minum teh hangat sebanyak 1 gelas dan sudah makan roti 11. Masase sudah dilakukan pada punggung ibu,ibu merasakan rasa sakitnya sedikit berkurang Kala II Tanggal,waktu : 11 desember 2011, 08:20 wib Subjektif y Ibu mengatakan rasa mulas dan nyeri pada pinggang nya terasa semakin sakit y Ibu mengatakan ingin mengedan dan ingi BAB Ojektif y Keadaan umum y Kesadaran y Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 82x/menit

R : 22x/menit y y

T : 36,5C

Tanda-tanda persalinan sudah terlihat yaitu dorongan meneran,tekanan anus,perineum menonjol,vulva membuka Pemeriksaan dalam :  Pukul : 08:20 WIB  Oleh : bidan  Atas indikasi : untuk mengetahui kemajuan persalinan a. Dinding vagina : tidak ada sistokel dan rektokel b. Portio : tidak teraba c. Pendataran : 80 d. Pembukaan : 10 cm e. Ketuban : (-) negative (pecah pukul 03:30WIB) f. Penunjuk : UUK g. Posisi : UUK kiri depan h. Presentasi : kepala i. Penurunan : hodge IV His (+) frekuensi 4x10 menit,lamanya >40 detik DJJ (+) frekuensi 146x/menit,teratur,punctum maksimum 3 jari dibawah pusat sebelah kiri perut ibu.

ASSESEMENT . diagnosa ibu : G5P4A0 hamil 37 minggu 2 hari inpartu kala II dengan ketuban pecah sebelum waktunya . diagnose janin : janin tunggal hidup intra uteri dengan presentasi kepala . masalah : cemas menghadapi persalinan . kebutuhan : pimpinan persalinan sesuai APN dan beri dukungan semangat kepada ibu PLANNING 1. Memberikan dukungan moril dan semangat kepada ibu dalam menghadapi proses persalinan agar rasa cemas yang ibu rasakan hilang atau berkurang. hasil :setelah diberikan dukungan moril dan semangat ibu tampak lebih tenang dalam menghadapi persalinan 2. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman seperti miring kiri,setengah duduk,atau jongkok. hasil : ibu memilih posisi yang ia rasakan nyaman dengan posisi setengah duduk.

3. Memimpin ibu mengedan selama ada his dan menganjurkan ibu untuk relaksasi ketika his hilang. hasil : ibu mengedan dengan baik saat ada his,namun ketika his hilang ibu berusaha untuk istirahat. 4. Memberikan asupan minuman kepada ibu berupa teh hangat. Hasil : ibu telah menghabiskan minuman the hangat sebanyak 1 gelas 5. Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan prosedur asuhan persalinan 58 langkah APN : y Setelah kepala bayi tampak 5-6 cm di vulva,lindungi perineum dengan satu tangan,tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum. y Setelah kepala lahir, periksa bayi apakah ada lilitan oleh tali pusat atau tidak y Tunggu kontraksi berikut sehingga terjadi putaran paksi luar y Setelah bahu depan lahir, gerakkan kepala ke atas dan lateral tubuh bayi sehingga bahu bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan y Setelah kedua bahu lahir, lakukan sanggah susur. Hasil : Pukul 08:45 WIB Bayi lahir spontan,dengan letak belakang kepala,dan langsung menangis.

KALA III Tanggal,waktu :10 desember 2011,pukul 08:45-08:55 WIB

SUBJEKTIF . ibu mengatakan lemas setelah melahirkan . ibu mengatakan mulas pada perutnya OBJEKTIF . keadaan umum : baik . kesadaran : komposmentis . TTV : .Td : 100/70 mmHg N : 80x/menit RR : 22x/ menit S : 37,50c

. plasenta belum lahir . tinggi fundus uteri sepusat . kontraksi uterus :baik . vesika urinaria :kosong .perdarahan kala II :100 cc ASSESEMENT .diagnosa Ny D P1 A0 kala III .dasar Ibu telah melahirkan bayi nya pada pukul 08:45 WIB Plasenta belum lahir .masalah : tidak ada .kebutuhan : tidak ada PLANNING 1. Memeriksakan abdomen ibu untuk memastikan tidak adanya janin kedua Hasil : tidak ada janin kedua 2. Melakukan menajement aktif kala III . melakukan injeksi oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha bagian luar . melakukan peregangan tali pusat terkendali oleh tangan kanan dan tangan kiri melakukan dorongan dorso cranial pada saat kontraksi. .melakukan massase fundus uteri agar terjadi kontraksi yang baik Hasil : plasenta lahir lengkap dengan kotiledon dan selaputnya 3. Periksa laserasi dan perdarahan Hasil : terdapat rupture derajat 1 pada perineum dan perdarahan normal. KALA IV Tanggal, waktu : 10 desember 2011, pukul 09:55-11:55 WIB SUBJEKTIF . ibu mengatakan lelah setelah melahirkan OBJEKTIF . keadaan umum : baik . kesadaran . TTV : komposmentis : Td N : 100/70 mmHg : 80x/menit

RR S

: 22x/ menit : 37,50c

. plasenta lahir spontan pada tanggal 10 desember 2011 jam 09:55 WIB, lengkap dengan kotiledon dan selaputnya

. tinggi fundus uteri .perineum/portio . perdarahan

: 2 jari dibawah pusat : rupture derajat 1 : 100 cc

ASSESEMENT . disgnosa Ny.D P1 A0 kala IV . dasar .Ny. D mengatakan telah melahirkan anak kelima pada tanggal 10 desember 2011 dan tidak pernah keguguran. Palasenta lahir pda pukul : 09.55 wib . kontraksi uterus baik, keras . TFU 2 jari dibawah pusat . masalah . Kebutuhan : tidak ada : tidak ada

PLANNING 1. melakukan heating pada perineum dan sebelumnya dilakukan anastesi menggunakan lidokain hasil : laserasi pada perenium telah di heating 2. membersihkan tubuh ibu serta mengganti pakaian dengan yang bersih dan kering hasil : ibu sudah dibersihkan dan pakaian ibu sudah diganti dengan yang bersih dan kering.

3. Mengajarkan kepada ibu atau keluarga untuk memasase uterus ibu Hasil : ibu dan keluarga sudah mengerti cara memassase uterus yang baik 4. Mementau keadaan ibu,baik TTV, kontraksi uterus, kandung kemih,dan TFU serta jumlah perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua Hasil : TTV, kontraksi uterus, kandung kemih,TFU dan jumlah perdarahan dalam 2 jam post partum dicatat dalam partograf 5. Menenpatkan semua peralatan di dalam larutan klorin untuk dikontaminasi. Hasil : semua peralatan bekaspakai telah dimasukkan kedalam larutan klorin dan telah didekontaminasi. 6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara dini Hasil : ibu telah menyusui bayi nya 7. Menganjurkan ibu untuk istirahat setelah melahirkan Hasil : ibu telah istirahat beberapa saat setelah melahirkan 8. Memeberikan makan dan minum kepada ibu sesuai kebutuhan Hasil : ibu telah mendapatkan cukup asupan makanan dan minuman sesuai kebutuhan 9. Melakukan observasi ibu selama 2 jam Hasil : setelah dilakukan observasi selama 2 janm ibu dalan keadaan baik 10. Memindahkan ibu keruang keperawatan Hasil : ibu sudah dipindahkan keruang keperawatan