Anda di halaman 1dari 4

Kuesioner Penelitian Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Diabetes Melitus Tipe 2 A.

Identitas Penderita Nama Umur Alamat Kadar Gula Darah Pekerjaan B. Petunjuk Mohon diisi pertanyaan-pertanyaan dibawah ini dengan memberikan jawaban yang benar sesuai pendapat bapak / ibu dengan cara memberikan tanda (X). C. Kuesioner 1. Apakah di keluarga anda ada yang menderita diabetes ? a. Ada b. Tidak Ada 2. Apakah anda merokok ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah anda suka minum alkohol ? a. Ya b. Tidak Aktivitas fisik 4. Anda pergi bekerja dengan ? a. Berjalan kaki b. Naik kendaraan (motor, mobil pribadi, kendaraan umum) 5. Apakah anda melakukan pekerjaan rumah tangga setiap hari (mencuci, memasak, membersihkan rumah) ? a. Ya b. Tidak : : : : :

6. Berapa kali anda olahraga dalam seminggu ? a. Tidak pernah b. < 3 kali c. > 3 kali 7. Berapa lama anda berolahraga ? a. < 30 menit b. > 30 menit 8. Apakah anda berolahraga secara teratur ? a. Ya b. Tidak Pola Makan 9. Berapa kali anda makan nasi dalam sehari ? a. 1 kali b. 2 kali 10. Apa yang sering anda makan ? a. Daging b. Ayam/Telur Ayam a. < 4 porsi tiap hari b. > 4 porsi tiap hari 12. Seberapa sering anda mengkonsumsi sayur (sayuran hijau, wortel, tomat, paprika) ? a. Tidak pernah b. 2 porsi per hari c. > 2 porsi per hari 13. Seberapa sering anda menkonsumsi buah ? a. Tidak pernah b. < 3 porsi per hari c. > 3 porsi per hari 14. Seberapa sering anda minum susu ? a. Tidak pernah b. 1 gelas per hari c. 2 gelas per hari d. > 2 gelas per hari d. Ikan c. Tempe/Tahu c. 3 kali d. > 3 kali

11. Seberapa sering anda makan (jawaban nomor 10) ?

15. Seberapa sering anda mengkonsumsi camilan (keripik, kue, kerupuk, kentang

goreng, dll) ? a. Tidak pernah b. 1 kali per minggu sosis, spageti, pasta, dll) ? a. Tidak pernah b. 1 kali per minggu Pengetahuan 17. Diabetes melitus adalah menumpuknya zat gula pada cairan a. darah b. getah bening 18. Gejala diabetes melitus adalah a. banyak makan, sedikit minum, sedikit kencing b. sedikit makan, sedikit minum, sedikit kencing c. banyak makan, sering minum, sering kencing d. sedikit makan, banyak minum, sedikit kencing 19. Diabetes melitus termasuk penyakit a. Menular b. Bawaan mengandung rasa a. asam b. manis a. stroke b. tuberkulosis a. gangren/borok di kaki b. radang paru-paru a. mata kabur b. BB turun 22. Dibawah ini komplikasi DM adalah c. dehidrasi d. hipertensi c. banyak minum d. mudah lelah c. pahit d.asam c. kanker d. asam urat c. Turunan d. Infeksi c. urin d. keringat c. 2 kali per minggu d. > 3 kali per minggu c. 2 kali per minggu d. > 2 kali per minggu

16. Seberapa sering mengkonsumsi makanan cepat saji (fried chicken, pizza, burger,

20. Makanan yang harus dibatasi penggunaannya oleh penderita DM adalah yang

21. Penderita Diabetes Melitus mempunyai faktor resiko yang besar untuk terkena

23. Salah satu gejala yang timbul dalam waktu lama pada DM adalah

24. Yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan DM adalah

a. keluhan penderita b. gaya hidup pasien a. kadar gula darah meningkat b. infeksi

c. ada tidaknya komplikasi d. pendidikan pasien c. Penyumbatan pembuluh darah d. kepanasan

25. Dibawah ini penyebab gangren/borok pada kaki penderita DM adalah