1

BAB I PENDAHULUAN

Infeksi nosokomial merupakan infeksi yang banyak terjadi di seluruh dunia dengan kejadian terbanyak di negara miskin dan negara berkembang. Suatu penelitian yang yang dilakukan oleh WHO menunjukkan bahwa sekitar 8,7% dari 55 rumah sakit di 14 negara yang berasal dari Eropa, Timur Tengah, Asia Tenggara, dan Pasifik tetap menunjukkan adanya infeksi nosokomial dengan Asia Tenggara sebanyak 10,0%. 1 Walaupun ilmu pengetahuan dan penelitian mengenai mikrobiologi mengalami peningkatan dengan pesat pada 3 dekade terakhir serta sedikit demi sedikit resiko infeksi dapat dicegah, tetapi semakin meningkatnya pasien-pasien dengan penyakit

immunocompromised, bakteri yang resisten antibiotik, super infeksi virus dan jamur, dan prosedur invasif, masih menyebabkan infeksi nosokomial menimbulkan kematian sebanyak 88.000 kasus setiap tahun. Selain itu, jika kita bandingkan kuman yang ada di masyarakat, mikroorganisme yang berada di rumah sakit lebih berbahaya dan lebih resisten terhadap obat, sehingga diperlukan antibiotik yang lebih poten atau suatu kombinasi antibiotik. Semua kondisi ini dapat meningkatkan resiko infeksi kepada si pasien.1 Infeksi Nosokomial (IN) merupakan suatu infeksi yang didapat di rumah sakit yang terjadi setelah 72 jam perawatan pada pasien rawat inap, biasanya pada pasien yang dirawat lebih lama dari masa inkubasi suatu penyakit. Infeksi rumah sakit sering terjadi pada pasien yang berisiko tinggi yaitu pasien dengan karakteristik usia tua, berbaring lama, penggunaan obat imunosupresan dan steroid, daya tahan tubuh yang menurun pada pasien yang luka bakar, pada pasien yang dilakukan prosedur diagnostik invasif, infus lama, pemasangan kateter urin yang lama dan infeksi nosokomial pada luka operasi. Sebagai sumber penularan dan cara penularan terutama mengenai tangan, jarum suntik, kateter intravena, kateter urin, kain kasa/perban, cara keliru dalam menangani luka, peralatan operasi yang terkontaminasi, dan lain-lain.1,2 Penyebab infeksi pada umumnya mempunyai mata rantai, begitu juga infeksi nosokomial. Mula-mula kuman keluar dari sumber infeksi melalui tempat keluar (Port of exit) dengan media tertentu. Setelah itu berpindah atau menular secara langsung atau tidak langsung kepada inang perantara melalui tempat masuk (Port of entry) mencapai hospes baru

yang rentan. Jadi disini ada tiga faktor determinan yang menyebabkan suatu infeksi (termasuk infeksi yang diperoleh di rumah sakit) yaitu: sumber infeksi, rute penyebaran mikroorganisme, dan host yang rentan terhadap infeksi.1,2 Infeksi nosokomial menyebabkan berbagai macam manifestasi klinis, dimulai dari yang paling sering terjadi di rumah sakit, yaitu Infeksi saluran kemih, Pneumonia nosokomial, Infeksi sesudah Pembedahan (Infeksi Luka Operasi) / prosedur Medis Invasif, Infeksi Darah Primer/ Bacteriemia, Phlebitis, serta infeksi nosokomial lain seperti Diare, Infeksi Maternal dan Neonatal, Dekubitus dan lain-lain. Infeksi ini tentunya harus mendapatkan perhatian mengingat berbagai dampak buruk yang dapat ditimbulkannya. Infeksi nosokomial dapat menginduksi bakteremia dan syok sepsis yang dapat mengancam nyawa pasien apabila tidak dimanajemen dengan baik.

BAB II ISI

2.1 Definisi Infeksi Nosokomial Infeksi Nosokomial (IN) adalah infeksi yang terjadi atau didapat di rumah sakit dan merupakan infeksi yang sangat khas, karena hanya terjadi di rumah sakit. Insiden infeksi ini dilaporkan telah mencapai 45%, khususnya yang terjadi di ICU (Intensive Care Unit), dan ini tergantung pada besarnya rumah sakit dan besarnya departemen klinik. Kriteria infeksi yang berasal dari rumah sakit, yaitu: 1. Waktu mulai dirawat tidak didapatkan tanda klinik infeksi dan tidak sedang dalam masa inkubasi infeksi tersebut. 2. 3. Infeksi timbul sekurang-kurangnya 72 jam sejak mulai dirawat. Infeksi terjadi pada pasien dengan masa perawatan lebih lama dari waktu inkubasi infeksi tersebut. 4. 5. Infeksi terjadi setelah pasien pulang dan dapat dibuktikan berasal dari rumah sakit. Infeksi terjadi pada neonatus yang didapatkan dari ibunya pada saat persalinan atau perawatan di rumah sakit. 1,2 Sumber infeksi nosokomial dapat dibedakan menjadi tiga. Pertama, penderita itu sendiri (self infection), yaitu infeksi nosokomial berasal dari penderita itu sendiri (flora endogen) yang berpindah dari satu jaringan ke jaringan lain. Kedua, infeksi silang (cross infection), dimana infeksi nosokomial terjadi akibat penularan dari penderita/orang lain di rumah sakit baik secara langsung maupun tidak langsung. Dan ketiga, infeksi lingkungan (environmental infection), dimana infeksi disebabkan oleh kuman yang didapat dari bahan / benda di lingkungan rumah sakit.1,2

2.2 Cara Penularan Infeksi Nosokomial Penularan infeksi nosokomial dapat dibedakan menjadi beberapa cara, yaitu 1. Penularan secara kontak Penularan ini dapat terjadi baik secara kontak langsung, kontak tidak langsung, dan droplet. Kontak langsung terjadi bila sumber infeksi berhubungan langsung dengan

penjamu, misalnya person to person pada penularan infeksi hepatitis A virus secara fecal oral. Sedangkan kontak tidak langsung, terjadi apabila penularan membutuhkan objek perantara (biasanya benda mati). Hal ini terjadi karena benda mati tersebut telah terkontaminasi oleh sumber infeksi, misalnya kontaminasi peralatan medis oleh mikroorganisme. 2. Penularan melalui common vehicle Penularan ini melalui benda mati yang telah terkontaminasi oleh kuman dan dapat menyebabkan penyakit pada lebih dari satu penjamu. Adapun jenis-jenis common vehicle adalah darah/produk darah, cairan intra vena, obat-obatan dan sebagainya. 3. Penularan melalui udara dan inhalasi Penularan ini terjadi bila mikroorganisme mempunyai ukuran yang sangat kecil sehingga dapat mengenai penjamu dalam jarak yang cukup jauh dan melalui saluran pernafasan. Misalnya, mikroorganisme yang terdapat dalam sel-sel kulit terlepas akan membentuk debu yang dapat menyebar jauh (Staphylococcus) dan tuberculosis. 4. Penularan dengan perantara vektor Penularan ini dapat terjadi secara eksternal maupun internal. Disebut penularan secara eksternal bila hanya terjadi pemindahan secara mekanis dari mikroorganisme yang menempel pada tubuh vektor, misalnya shigella dan salmonella oleh lalat. Penularan secara internal bila mikroorganisme masuk ke dalam tubuh vektor dan dapat terjadi perubahan biologik, misalnya parasit malaria dalam nyamuk atau tidak mengalami perubahan biologik, misalnya yersenia pestis pada ginjal (flea).1,2,5

2.3 Etiologi 2.3.1 Agen Infeksi Agen infeksi merupakan infeksi berbagai mikroorganisme yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial. Agen infeksi ini dapat berupa bakteri, virus, parasit, dan jamur. Pasien akan terpapar berbagai macam mikroorganisme selama ia dirawat di rumah sakit. Kontak antara pasien dan berbagai macam mikroorganisme ini tidak selalu menimbulkan gejala klinis karena banyaknya faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial. Kemungkinan terjadinya infeksi tergantung pada karakteristik mikroorganisme,

resistensi terhadap zat-zat antibiotika, tingkat virulensi, dan banyaknya materi infeksius tersebut. Penyakit yang didapat dari rumah sakit saat ini kebanyakan disebabkan oleh

mikroorganisme yang umumnya selalu ada pada manusia yang sebelumnya tidak atau jarang menyebabkan penyakit pada orang normal. 1,2 Table 1Agents of Nosocomial Infections*
Type of Infection Surgical Wounds Most Common Organism Staphylococcus aureus Escherichia coli Streptococcus faccalis Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacter spp. Escherichia coli Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococcus faccalis Candida spp. Escherichia coli Streptococcus faccalis Pseudomonas aeruginosa Klebsiella ssp.

Pneumonia

Intravenous Catheter

Urinary Catheter

*From D.Syndman et al.5 2.3.2 Respon dan Toleransi Tubuh Pasien Faktor terpenting yang mempengaruhi tingkat toleransi dan respon tubuh pasien dalam hal ini adalah umur, status imunitas penderita, penyakit yang diderita, obesitas dan malnutrisi, orang yang menggunakan obat-obatan immunosupresan dan steroid serta intervensi yang dilakukan pada tubuh untuk melakukan diagnosa dan terapi. Usia muda dan usia tua berhubungan dengan penurunan resistensi tubuh terhadap infeksi kondisi ini lebih diperberat bila penderita menderita penyakit kronis seperti tumor, anemia, leukemia, diabetes mellitus, gagal ginjal, SLE dan AIDS. Keadaan-keadaan ini akan meningkatkan toleransi tubuh terhadap infeksi dari kuman yang semula bersifat opportunistik. Obat-obatan yang bersifat immunosupresif dapat menurunkan pertahanan tubuh terhadap infeksi. Banyaknya prosedur pemeriksaan penunjang dan terapi seperti biopsi, endoskopi, kateterisasi, intubasi dan tindakan pembedahan juga meningkatkan terjadinya risiko infeksi.1,2

2.4 Manifestasi Klinis dari Infeksi Nosokomial 2.4.1 Infeksi saluran kemih Infeksi saluran kemih (UTI), yang dikenal sebagai penggunaan kateter urin terkait UTI (CAUTIs) merupakan kejadian tersering, sekitar 40% dari infeksi nosokomial, 80% infeksinya dihubungkan dengan penggunaan kateter urin. Infeksi ini secara signifikan tidak hanya disebabkan oleh tingginya insiden dan biaya secara ekonomi, tetapi juga karena beratnya gejala sisa yang dapat dihasilkan. Walaupun tidak terlalu berbahaya, tetapi dapat menyebabkan terjadinya bakteremia dan mengakibatkan kematian. Organisme yang bisa menginfeksi biasanya E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, atau Enterococcus. Infeksi yang terjadi lebih awal lebih disebabkan oleh mikroorganisme endogen (dua per tiga dari kasus) , sedangkan infeksi yang terjadi setelah beberapa waktu yang lama biasanya karena mikroorganisme eksogen. 1,2 Infeksi saluran kemih nosokomial paling sering berkaitan dengan pemakaian kateter indweling dan sistem drainase kemih atau prosedur atau peralatan urologis lainnya. Lebih dari 10% pasien rawat inap menggunakan kateter uretra indweling dan hal ini terus menjadi faktor tunggal terpenting yang menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi. Bakteri yang berpotensi patogenik sering dijumpai di area periuretra. Kateter indweling membentuk suatu mekanisme yang memungkinkan bakteri tersebut masuk ke dalam kandung kemih. Setiap keadaan yang meningkatkan kolonisasi periuretra akan meningkatkan risiko ISK terkait kateter. Pasien dengan kateter yang memiliki jenis kelamin wanita, berusia lanjut, sakit berat, atau tidak mendapat antibiotik kemungkinan besar akan terkolonisasi dan terjangkit infeksi daripada kelompok setara yang berisiko lebih rendah.2,3 Lama kateterisasi merupakan variabel penting dalam menentukan apakah seorang pasien akan terinfeksi. Kateterisasi lurus hanya berkaitan dengan risiko infeksi sebesar 1% sampai 2%. Kateter indweling merusak mekanisme pertahanan normal, pengosongan, dan aliran urin di kandung kemih dan uretra, yang efektif menurunkan risiko infeksi. Kateter indweling dapat merusak epitel pada kandung kemih dan menciptakan suatu lokus infeksi. Pengurangan lama kateterisasi dan pemakaian kateter lurus menurunkan risiko pada pasien pascabedah. Sampai sepertiga dari seluruh hari kateterisasi sebenarnya tidak diperlukan,dan pencabutan segera kateter dapat mencegah sampai 40% ISK terkait-kateter.2,3

Bakteri dapat masuk ke kandung kemih pada pasien dengan kateter melalui beberapa mekanisme; pada saat insersi kateter, melalui migrasi retrograd bakteri di luar kateter di selaput periuretra, dan oleh refluks urin dan bakteri ke dalam kandung kemih melalui slang. Secara umum, hal ini terjadi apabila sistem steril terbuka dan terkontaminasi. Bakteri dapat masuk ke dalam kandung kemih melalui kontaminasi kantong atau slang drainase. Apabila permukaan dalam kantong atau slang terkontaminasi, maka bakteri dapat berpindah melalui refluks ke dalam kandung kemih, terutama apabila kantong diangkat melebihi tinggi kandung kemih. Sistem drainase tertutup yang steril telah menurunkan risiko ISK nosokomial secara drastis; bagaimanapun, sering terjadinya kebocoran dari sistem drainase tertutup menyebabkan bakteri dapat masuk ke dalam sistem drainase tertutup. Setelah dimasukkan, sistem drainase tertutup jangan dibuka untuk memperoleh spesimen atau untuk melakukan irigasi rutin. Harus digunakan sample port bersama dengan jarum dan spuit steril. Irigasi harus dilakukan dengan sistem irigasi kontinu-tertutup. Sistem drainase dan kateter jangan diganti dalam interval tertentu sebagai strategi pancegahan infeksi. Setelah dipasang, pencopotan kateter untuk diganti secara rutin akan meningkatkan risiko infeksi. Sistem drainase harus diganti apabila sistem tersebut kotor atau secara tidak sengaja terkontaminasi. Manifestasi klinisnya muncul pada hari ke-2 sampai hari ke-10 setelah tindakan ditandai dengan demam tinggi paling sedikit dua hari, serta nyeri pada palpasi bimanual dan kemungkinan keluarnya lochea berbau.2,3 Sangat sulit untuk dapat mencegah penyebaran mikroorganisme sepanjang uretra yang melekat dengan permukaan dari kateter. Kebanyakan pasien akan terinfeksi setelah 1-2 minggu pemasangan kateter. Penyebab paling utama adalah kontaminasi tangan atau sarung tangan ketika pemasangan kateter, atau air yang digunakan untuk membesarkan balon kateter. Dapat juga karena sterilisasi yang gagal dan teknik septik dan aseptik.2 2.4.2 Pneumonia Nosokomial Pneumonia nosokomial atau hospital acquired pneumonia (HAP) adalah pneumonia yang didapat di rumah sakit menduduki peringkat ke-2 sebagai infeksi nosokomial di Amerika Serikat, hal ini berhubungan dengan peningkatan angka kesakitan, kematian dan biaya perawatan di rumah sakit. Pneumonia nosokomial terjadi 5-10 kasus per 1000 pasien yang masuk ke rumah sakit dan menjadi lebih tinggi 6-20x pada pasien yang memakai alat

bantu napas mekanis. Angka kematian pada pneumonia nosokomial 20-50%. Angka kematian ini meningkat pada pneumonia yang disebabkan P.aeruginosa atau yang mengalami bakteremia sekunder. 4 Pneumonia nosokomial (HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang terjadi sebelum masuk rumah sakit. Sedangkan Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal.1 Patogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan pneumonia komuniti. Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh kuman bukan multi drug resistance (MDR) misalnya S.pneumoniae, H. Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) dan kuman MDR misalnya Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp dan Gram positif seperti Methicillin Resistance

Staphylococcus aureus (MRSA). Pneumonia nosokomial yang disebabkan jamur, kuman anaerob dan virus jarang terjadi. Dari kelompok virus dapat disebabkan oleh cytomegalo virus, influenza virus, adeno virus, para influenza virus, enterovirus dan corona virus.4,6 Bahan pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari dahak, darah, cara invasif misalnya bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi aspirasi transtorakal dan biopsi aspirasi transtrakea. Faktor resiko terjadinya infeksi ini adalah tipe dan jenis pernapasan, perokok berat, tidak sterilnya alat-alat bantu, obesitas, kualitas perawatan, penyakit jantung kronis, beratnya kondisi pasien dan kegagalan organ, tingkat penggunaan antibiotika, penggunaan ventilator dan intubasi, dan penurunan kesadaran pasien. Patogenesis pneumonia nosokomial pada prinsipnya sama dengan pneumonia komunitas. Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian bawah. Ada empat rute masuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu : 1. Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologis dan usia lanjut 2. Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien 3. Hematogenik 4. Penyebaran langsung

Pasien yang mempunyai faktor predisposisi terjadi aspirasi mempunyai risiko mengalami pneumonia nosokomial. Apabila sejumlah bakteri dalam jumlah besar berhasil masuk ke dalam saluran napas bagian bawah yang steril, maka pertahanan pejamu yang gagal membersihkan inokulum dapat menimbulkan proliferasi dan inflamasi sehingga terjadi pneumonia. Interaksi antara faktor pejamu (endogen) dan faktor risiko dari luar (eksogen) akan menyebabkan kolonisasi bakteri patogen di saluran napas bagian atas atau pencernaan makanan. Patogen penyebab pneumonia nosokomial ialah bakteri gram negatif dan Staphylococcus aureus yang merupakan flora normal sebanyak < 5%. Kolonisasi di saluran napas bagian atas karena bakteri-bakteri tersebut merupakan titik awal yang penting untuk terjadi pneumonia. 4,6 Table 2NNIS Clinical Criteria for the Diagnosis of Pneumonia* Radiographic Two or more serial chest radiographs with new or progressive and persistent infiltrate or cavitation or consolidation (one radiograph is sufficient in patients without underlying cardiopulmonary disease) Clinical One of the following: Fever >38C (>100.4F) with no other recognized cause WBC count < 4,000/L or 12,000L For adults 70 yr old, altered mental status with no other recognized cause And at least two of the following: New-onset purulent sputum or change in character of sputum, or increase in respiratory secretions or suctioning requirements New-onset or worsening cough, dyspnea, or tachypnea Rales or bronchial breath sounds Worsening gas exchange, increased oxygen requirements, increased ventilatory support Microbiology (optional) Positive culture result (one): blood (unrelated to other source), pleural fluid, quantitative culture by BAL or PSB, 5% BAL-obtained cells contain intracellular bacteria. *From Ilana et al.4 2.4.3 Infeksi Luka Operasi Risiko timbulnya Infeksi luka operasi (ILO) ditentukan oleh tiga faktor; jumlah dan jenis kontaminasi mikroba pada luka, keadaan luka pada akhir operasi (terutama ditentukan

10

oleh teknik pembedahan dan proses penyakit yang dihadapi selama operasi), dan kerentanan penjamu (yaitu, kemampuan intrinsik pasien untuk mengatasi kontaminasi mikroba). Tindakan yang ditujukan untuk mencegah infeksi luka operasi diarahkan ke tiga faktor di atas. Infeksi pada pasien bedah tidak selalu berkaitan dengan luka, tetapi mungkin berkaitan dengan instrumentasi pada traktus urinarius atau traktus respiratorius atau aliran darah. Untuk menentukan adanya infeksi nosokomial pada luka operasi, diperlukan adanya keterangan/catatan tentang keadaan prabedah dan keadaan selama operasi berjalan (perioperatif). Keadaan prabedah adalah gambaran tingkat kondisi jaringan sebelum proses pembedahan (bersih, terkontaminasi, kotor). Sedangkan keadaan perioperatif adalah gambaran tentang tingkat kondisi jaringan (steril, kotor) saat pembedahan serta gambaran tentang perlakuan terhadap jaringan selama berlangsungnya tindakan pembedahan (manipulatif, eksploratif).1,2 Infeksi luka operasi ada dua macam: y Infeksi luka operasi superfisial Infeksi yang terjadi pada daerah insisi yang meliputi kulit, subkutan, dan jaringan lain di atas fasia. y Infeksi luka operasi profunda Infeksi yang terjadi pada daerah insisi yang meliputi jaringan di bawah fasia (termasuk organ dalam rongga).2 Luka operasi ini merupakan salah satu penyebab terjadinya dehisensi (luka yang dijahit terbuka kembali) dan hal ini akan menimbulkan masalah tersendiri. Kontaminasi luka pascabedah jarang terjadi. Kebanyakan kontaminasi operasi terjadi saat proses pembedahan berlangsung. Dalam hal ini ada sejumlah faktor pendukung antara lain: 1. Faktor tingkat kontaminasi yang terkait dengan jenis operasi: a. Kelas I ( bersih ) b. Kelas II ( bersih-terkontaminasi ) c. Kelas III ( terkontaminasi ) d. Kelas IV ( kotor/terinfeksi) Pada kejadian fraktur dapat ditentukan dari derajat fraktur itu sendiri apakah grade I, II atau III

11

2. Faktor waktu, makin lama proses pembedahan, peluang terjadinya infeksi makin besar; 3. Faktor penderita, yaitu adanya faktor predisposisi yang dimiliki penderita; 4. Faktor persiapan dan kesiapan pelaksanaan operasi; 5. Faktor teknis operasi yang dilakukan oleh tim operasi; 6. Faktor lokasi luka operasi: a. Adanya suplai darah yang buruk ke daerah operasi; b. Pencukuran rambut daerah operasi (cara dan waktu pencukuran); c. Lokasi luka operasi yang mudah tercemar (dekat perineum); d. Devitalisasi jaringan; e. Benda asing.1,2 Infeksi luka operasi dapat terjadi untuk semua proses pembedahan seperti bedah umum, bedah ortopedi, bedah obstetri ginekologi, dan lain-lain.1,2

12

BAB III RINGKASAN

1. Infeksi Nosokomial (IN) adalah infeksi yang terjadi atau didapat di rumah sakit dan merupakan infeksi yang sangat khas, karena hanya terjadi di rumah sakit setelah 72 jam perawatan pada pasien rawat inap, biasanya pada pasien yang dirawat lebih lama dari masa inkubasi suatu penyakit. Agen infeksi ini dapat berupa flora normal, bakteri, virus, parasit, dan jamur. 2. Sumber infeksi nosokomial dapat dibedakan menjadi tiga, yaitu penderita itu sendiri (self infection), infeksi silang (cross infection), dan infeksi lingkungan (environmental infection). 3. Penularan infeksi nosokomial dapat dibedakan menjadi beberapa cara, yaitu penularan secara kontak, penularan melalui common vehicle, penularan melalui udara dan inhalasi, dan penularan dengan perantara vektor. 4. Infeksi nosokomial menyebabkan berbagai macam manifestasi klinis, dimulai dari yang paling sering terjadi di rumah sakit, yaitu Infeksi saluran kemih, Pneumonia nosokomial, Infeksi sesudah Pembedahan (Infeksi Luka Operasi) / prosedur Medis Invasif, Infeksi Darah Primer/ Bacteriemia, Phlebitis, serta infeksi nosokomial lain seperti Diare, Infeksi Maternal dan Neonatal, Dekubitus dan lain-lain.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Barbara J. Gruendemann, Billie Fernsebner. 2005. Buku Ajar: Keperawatan Perioperatif; (Comprehensive Perioperative Nursing); Volume 1 Prinsip. Jakarta: EGC. 287-289 2. Darmadi. 2008. Infeksi nosokomial : Problematika dan Pengendaliannya. Jakarta: Salemba Medika. 123-126. 3. Jacobsen SM, Stickler DJ, Mobley HLT, Shirtliff ME. Complicated CatheterAssociated Urinary Tract Infections Due to Escherichia coli and Proteus mirabilis. Clinical Microbiology Reviews, Jan 2008: p. 26-59 4. Porzecanski I, Bowton DL. Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest 2006;130;597-604 5. Syndman D. Nosocomial or Iatrogenic Infection. Massachusetts : Tufts

OpenCourseWare;. 2007 6. Michael F. Ksycki, DO, Nicholas Namias, MD, MBA. Hospital Acquired Pneumonia: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. 2009; 439-461