Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS PENDIDIKAN

UPT TK SD PNFI KECAMATAN SUKAMULYA

SD NEGERI KALIASIN I
Jl. Raya Kronjo KM 07, Desa Kaliasin Kec. Sukamulya Kode Pos 15610

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NUPTK Tempat Tanggal Lahir TMT Menjadi Guru Tugas Mengajar : BAMBANG SUTARTO,A.Ma.Pd : 1944 7626 6420 0002 : Tangerang 12 Juni 1984 : Tanggal 01 Bulan Juli Tahun 2004 : Guru Kelas

Jumlah jam mengajar/minggu : 24 jam/Minggu Unit Kerja Kecamatan Kabupaten Provinsi : SDN Kaliasin I : Sukamulya : Tangerang : Banten

Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya benar guru GTT yang diajukan oleh Kepala Sekolah sebagai penerima subsidi tunjangan fungsional guru Non PNS secara teknis dan Administrasi sesuaii dengan persyaratan yang telah ditentukan. 2. Bila ditemukan bukti bahwa saya tidak memenuhi kriteria sebagaimana yang dipersyaratkan, bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima kepada kas negara dan atau sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 3. Bukan pegawai negeri sipil 4. Tidak sedang menerima tunjangan profesi guru (sertifikasi) 5. Tidak sedang menerima bantuan yang sejenis dan tidak mengajukan disekolah lain

Demikian persyaratan saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Mengetahui Kepala Sekolah SDN Kaliasin I Kec.Sukamulya

Tangerang, 22 Desember 2011 Yang membuat pernyataan

JUARSIH,S.Pd NIP: 196106301982042003

BAMBANG SUTARTO,A.Ma.Pd

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG DINAS PENDIDIKAN


UPT TK SD PNFI KECAMATAN SUKAMULYA

SD NEGERI KALIASIN I
Jl. Raya Kronjo KM 07, Desa Kaliasin Kec. Sukamulya Kode Pos 15610

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NUPTK Tempat Tanggal Lahir TMT Menjadi Guru Tugas Mengajar : KARTINI,S.Pd : : Jakarta, : Tanggal 01 Bulan Juli Tahun 2004 : Guru Kelas

Jumlah jam mengajar/minggu : 24 jam/Minggu Unit Kerja Kecamatan Kabupaten Provinsi : SDN Kaliasin I : Sukamulya : Tangerang : Banten

Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya benar guru GTT yang diajukan oleh Kepala Sekolah sebagai penerima subsidi tunjangan fungsional guru Non PNS secara teknis dan Administrasi sesuaii dengan persyaratan yang telah ditentukan. 2. Bila ditemukan bukti bahwa saya tidak memenuhi kriteria sebagaimana yang dipersyaratkan, bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima kepada kas negara dan atau sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 3. Bukan pegawai negeri sipil 4. Tidak sedang menerima tunjangan profesi guru (sertifikasi) 5. Tidak sedang menerima bantuan yang sejenis dan tidak mengajukan disekolah lain

Demikian persyaratan saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Mengetahui Kepala Sekolah SDN Kaliasin I Kec.Sukamulya

Tangerang, 22 Desember 2011 Yang membuat pernyataan

JUARSIH,S.Pd NIP: 196106301982042003

KARTINI,S.Pd

DATA PENERIMA TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU NON PNS TAHUN 2011

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nomor Kuota Nama Lengkap NUPTK Unit Kerja Kecamatan Alamat

: : BAMBANG SUTARTO,A.Ma.Pd : 1944 7626 6420 0002 : SDN Kaliasin I : Sukamulya : Kp.Kronjo Rt 005/001 Ds.Kronjo Kec.Kronjo-Tangerang

7.

No Telefon

: 085888977830

DATA PENERIMA TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU NON PNS TAHUN 2011

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nomor Kuota Nama Lengkap NUPTK Unit Kerja Kecamatan Alamat

: : BAMBANG SUTARTO,A.Ma.Pd : 1944 7626 6420 0002 : SDN Kaliasin I : Sukamulya : Kp.Kronjo Rt 005/001 Ds.Kronjo Kec.Kronjo-Tangerang

7.

No Telefon

: 085888977830