Anda di halaman 1dari 14

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN BARANG / PENYEDIA JASA PELAKSANA KONTRUKSI (PEMBORONGAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama
Alamat : Jl. Sulaeman No. 1012 RT02 / RW12 Kel. Ciwalen Kec. Garut Kota Kab. Garut

: M. IMAM MUHARAM : Direktur : CV. PUTRA INTAN PRATAMA

Telepon / fax Email

: (0262) 243825 : pip_cv@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Akta Pendirian Nomor : 56 tanggal 26 Desember tahun 2008 dengan Notaris Ny Irdawati Bachtiar, SH; 2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usaha tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite professional saya; 4. Data-data perusahaan saya sebagai berikut :

A. Data Administrasi 1. Umum 1. 2. 3. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi/perorangan) Status (PT/CV/Firma/ Koperasi/perorangan) Alamat (PT/CV/Firma Koperasi/perorangan) No. Telepon No. Fax 4. E-Mail Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail B. SIUP, ITU, TDP No.SIUP Masa berlaku Instansi Pemberi Ijin : : : 530/349/PK/IZ/III/2009.B s/d 10 Maret 2012 Dinas Perindustrian Perdagangan dan Penanaman Modal : : : : : : 530/52/ITU/Perek s/d 13 Februari 2012 Pemerintah Kabupaten Garut 101335101625 s/d 10 Maret 2014 Dinas Perindustrian Perdagangan dan Penanaman Modal : : : : : : : : : : PUTRA INTAN PRATAMA Pusat Cabang

Kp. Cimaragas 01/06 Ds. Ngamplangsari Kec. Cilawu Kab Garut (0262) 243825 -

No.ITU Masa berlaku Instansi Pemberi Ijin No. TDP Masa berlaku Instansi Pemberi Ijin

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akta Pendirian a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris D. Pengurus 1. Komisaris (Untuk PT) No 1. Nama No.KTP Jabatan Dalam Perusahaan : : 53 26 Desember 2008

: Irdawati Bachtiar, SH

2.

2. Direksi / Penanggung Jawab / pengurus Perusahaan No 1. 2. Nama M. IMAM MUHARAM SITI SAEMANAH No.KTP 32.05.01.070752.0003 32.05.14.610784.0002 Jabatan Dalam Perusahaan DIREKTUR WAKIL DIREKTUR

E. Data Keuangan 1. Susunan Persero No Nama No.KTP Alamat Persentase

1. 2.

M. IMAM MUHARAM SITI SAEMANAH

32.05.01.070752.0003 32.05.14.610784.0002

Terlampir Terlampir

75 % 25 %

2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal 3. Laporan bulanan PPh/PPN Tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal : Terlampir : Terlampir : Terlampir : Terlampir : 21.014.590.0-443.000

3. Neraca Perusahaan Pertanggal 31 Desember 2008 (dalam ribuan rupiah) I Aktiva Lancar Kas Bank Piutang*) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah (a) Aktiva tetap Peralatan & Mesin Investasi Gedung-gedung Jumlah (b) JUMLAH IV : : : : : Rp. 10.000,Rp. 20.000,Utang Jangka Pendek Utang Dagang Utang Pajak Utang Lainnya Jumlah (d) Utang Jangka Panjang Jumlah (e) Kekayaan Bersih (a+b+c) (d+e) : Rp.

: : :

180.000,-

Rp. : : : Rp. 25.000,Rp. 45.000,Rp. 80.000,-

30.000,-

V VI

II

Rp. 150.000,Rp. 180.000,JUMLAH Rp. 180.000,-

III

Piutang Jangka Pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. Piutang Jangka Panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. Jumlah : Rp.

Garut, 14 Juni 2010 CV. PUTRA INTAN PRATAMA

M. IMAM MUHARAM Direktur

PERHITUNGAN SKK DAN SKP


A. PAKET PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN 1. Jumlah Paket Pekerjaan : 2. Nilai Kontrak 3. Nilai Prestasi - Paket : Rp. : Rp. -

B. PERHITUNGAN SKK : RUMUS 1. Modal Kerja (MK)

MK = FL x KB KB KB FI FI a b c d e MK = Kekayaan Bersih KB diambil dari neraca (untuk usaha kecil KB maksimum 200 Juta) = (a+b+c) (d+e) = Faktor Likuiditas = 0.3 (untuk penyedia jasa usaha kecil) = Aktiva lancar = Aktiva tetap = Aktiva lainnya = Utang jangka pendek = Utang jangka panjang = 0.3 x Rp. 180.000.000,00 = Rp. 54.000.000,00 2. Kemampuan Keuangan (KK)

KK = Fp x MK MK Fp Fp KK = Modal Kerja = Faktor perputaran modal = 6 (untuk penyedia jasa usaha kecil) = 6 x Rp. 54.000.000,00 = Rp. 360.000.000,00

SKK = KK (NK-Prestasi)

3.

Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)

SKK = KK (NK-Prestasi) NK = Nilai kontrak dalam pelaksanaan

Prestasi = Pekerjaan yang sudah dilaksanakan SKK = Rp. 360.000.000,00 0 = Rp. 360.000.000,00 C. PERHITUNGAN SKP SKP = KP (Jumlah paket yang sedang dikerjakan) KP KP SKP = Kemampuan menangani paket pekerjaan =3 =30 =3

Garut, 14 Juni 2010 CV. PUTRA INTAN PRATAMA

M. IMAM MUHARAM Direktur

F. Data Personalia No 1
1. 2. 3. 4.

Nama 2
Uah Abdulah Aan Janian Hanisah Sukmawati Sandi Muharam

Tgl/Bln/Thn lahir 3
01-07-1957 17-07-1979 02-08-1985 26-08-1988

Pendidikan 4
STM SMK S1 STM

Jabatan dalam Proyek 5


Penangung Jawab Teknis Penanggung Jawab Administrasi Penangung Jawab Keuangan Penangung Jawab Logistik

Pengalaman Kerja ( Tahun ) 6


15 5 1 3

Profesi / Keahlian 7
Teknik Administrasi Keuangan Logistik

Sertiikat / Ijasah 8
Terlampir Terlampir Terlampir Terlampir

Garut, 14 Juni 2010 CV. PUTRA INTAN PRATAMA

M. IMAM MUHARAM Direktur

STRUKTUR ORGANISASI

M. IMAM MUHARAM dIREKTUR Direktur

SITI SAEMANAH
Wakil Direktur

UAH ABDULAH
Penanggung Jawab Teknis

HANISAH SUKMAWATI
Penanggung Jawab Administrasi

NANI MAULANI
Penanggung Jawab Keuangan

SANDI MUHARAM
Penanggung Jawab Logistik

P E L A K S A N A
Garut, 14 Juni 2010 CV. PUTRA INTAN PRATAMA

M. IMAM MUHARAM Direktur

G.

Data Peralatan No 1 1. 2. Pick Up Komputer Jenis Peralatan 2 Jumlah 3 1 Unit 1 Unit Kapasitas 4 2.5 m P4 2.4 Gb Merk dan Tipe 5 SUZUKI SS ASUS Tahun Pembuatan 6 2008 2006 Kondisi 7 95% 85% Lokasi Sekarang 8 Garut Garut Bukti Kepemilikan 9 Milik Milik

Garut, 14 Juni 2010 CV. PUTRA INTAN PRATAMA

M. IMAM MUHARAM Direktur

H.

Data Pengalaman Perusahaan

No

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan

Lokasi

Pengguna Jasa Alamat/No Nama . Telepon

Kontrak No / Tanggal Nilai (Rp)

Tanggal Selesai Menurut BA. Serah Kontrak Terima

10

1.

Pengadaan Alat-Alat Angkutan Darat Bermotor

Pengadaan

Garut

Dinas Sumber Daya Air Dan Pertambangan

Jl. Raya Samarang No. 113

602.1/SPPB.5045/ Keg. PKDO/SDAP/2009

31.850.000.00

11 September 2009

Sesuai Kontrak

Garut, 14 Juni 2010 CV. PUTRA INTAN PRATAMA

M. IMAM MUHARAM Direktur

I.

Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No 1

Bidang Pekerjaan 2

Sub Bidang Lokasi Pekerjaan 3 4

Pemberi Tugas / Penggunaan Jasa Alamat / Nama Telepon 5 6

Kontrak *) No /Tanggal 7 Nilai 8

Proses Terakhir Tanggal 9 Prestasi Kerja (%) 10

Garut, 14 Juni 2010 CV. PUTRA INTAN PRATAMA

M. IMAM MUHARAM Direktur

J. Modal Kerja Surat Dukungan Keuangan dari Bank : Nomor Tanggal Nama Bank Nilai : : : : -

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Garut, 14 Juni 2010 CV. PUTRA INTAN PRATAMA

M. IMAM MUHARAM Direktur

DAFTAR ISI
COMPANY PROFILE 1.