Anda di halaman 1dari 60

DIARE

Ramzi Syamlan

Pendahuluan


 

BAB dengan konsistensi lebih encer dari biasanya, dengan frekuensi 3x/hr, Biasa pada anak umur 6 bln 2th Bayi dng ASI eksklusif biasanya beraknya lembek, 6-10x bukan diare

Patofisiologi
Diare sekretorik
Akibat enterotoksin sekresi siklik AMP, siklik GMP absorpsi Na+ oleh vili gagal, sekresi Cl- di sel epitel berlangsung terus sekresi cairan, elektrolit ke lumen usus halus diare

Diare osmotik
Ada bahan hiperosmolar lewat tanpa diabsorpsi menarik air secara pasif dalam usus diare Ex : defisiensi enzim disakaridase primer ataupun sekunder, infeksi Rotavirus

Patogenesis


Virus (Rotavirus) Rotavirus berkembang dalam epitel vili usus halus kerusakan sel epitel dan pemendekan vili fungsi absorpsi air, elektrolit sekresi air, elekrolit Enzim Disakaridase absorbsi laktose laktosa dan menarik air

Pembagian Diare  Berdasar lamanya

Diare akut: < 14 hari

Pengeluaran tinja yang lunak atau cair

Persisten: 14 hari (sebab infeksi) Kronik : 14 hari (sebab noninfeksi)




3x tanpa darah, berlangsung <14 hari (kebanyakan <7hari) Diare berkepanjangan

Berdasar ada/tidaknya darah

Disentri: ada darah dlm tinja

Etiologi Diare

Etiologi


Infeksi
- virus : Rota virus, Norwalk virus - bakteri : E.coli, Shigella, Campylobacter, Salmonella, Kolera - parasit : Amoeba, Cacing, Jamur

   

Alergi : protein susu sapi, makanan Malabsorbsi karbohidrat, lemak, protein Keracunan makanan (bakteri, parasit, bahan kimia) Sebab lain : KEP, Defisiensi Vitamin A

Etiologi Diare Disentri


1. 2. 3. 4. 5.

Shigella Campylobacter jejuni E. coli enteroinvasiv Salmonella Entamoeba Hystolitica

Diare Persisten
Penyebab diare bukan mikroba tunggal - E.coli enteroagregatik - Shigella - Cryptosporidium

Perilaku khusus yang dapat meningkatkan penyebaran kuman:

Tidak memberi ASI secara penuh pada 4-6 bulan

pertama kehidupan Menggunakan botol susu Menyimpan makanan masak pada suhu kamar Menggunakan air minum yang tercemar bakteri yang berasal dari tinja Tidak mencuci tangan setelah BAB, setelah membuang tinja atau sebelum memasak makanan Tidak membuang tinja (termasuk tinja bayi) dengan benar

Faktor pejamu yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap diare:

Tidak memberikan ASI sampai umur 2 tahun Kurang gizi Campak Imunodefisiensi/imunosupresi

Rotavirus


 

33 70% kasus diare pada anak < 2 tahun yang perlu MRS Inkubasi 1 7 hari. Muntah & diare banyak, febris, sering dihidrasi, intoleransi laktos, selama 3 - 5 hari

Kriteria Diagnosis
   

BAB encer 3x/ hr Disertai darah disentri Muntah, panas, nyeri perut PD :
- Dehidrasi - Gangguan Asam-basa

Lab :

Lekosit 5 / LPb invasif Biakan untuk etiologi

Cara menilai diare Jika Ya, TANYAKAN: 1.Sudah berapa lama? 2.Adakah darah dalam tinja (beraknya berdarah)? LIHAT dan RABA: 1. Lihat keadaan umum anak. Apakah anak: Letargis atau tidak sadar? Gelisah atau rewel/mudah marah? 2. Lihat apakah matanya cekung? 3. Beri anak minum. Apakah anak: Tidak bisa minum atau malas minum Haus, minum dengan lahap? 4. Cubit kulit perut untuk mengetahui turgor. Apakah kembalinya: Sangat lambat (lebih dari 2 detik)? Lambat?

TANYA: Sudah berapa lama? Diare yang berlangsung 14 hari atau lebih adalah diare persisten/kronik. TANYA: Adakah darah dalam tinja (beraknya berdarah?) Tanyakan apakah ibu pernah melihat darah dalam tinja anaknya selama episode diare ini.

Cubitan kulit Perut kembalinya sangat lambat

16

Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan:

1. Penggantian cairan dan elektrolit 2. Makanan harus diteruskan dan tingkatkan



ASI :Tidak boleh dikurangi/dihentikan & diberikan sesering mungkin PASI :Harus tetap diberikan, ila memburuk setelah susu diberikan diberikan susu rendah laktosa

3. Medikamentosa : Antibiotika, probiotik-prebiotik, Zinc 4. Edukasi

1. Prinsip pemberian terapi cairan


1. 2. 3. 4.

Memperbaiki dinamika sirkulasi (bila ada syok) Mengganti kehilangan cairan (dehidrasi) yang sudah terjadi Mengganti kehilangan cairan yang akan terjadi (concomitten Water Loss) Mencukupi kebutuhan cairan (maintenance)

KLASIFIKASI DEHIDRASI
Terdapat dua atau lebih tanda-tanda berikut ini:
1. 2. 3. 4. Letargis atau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat ambat

DEHIDRASI BERAT

Terdapat dua atau lebih tanda-tanda berikut ini:


1. 2. 3. 4. Gelisah, rewel/mudah marah Mata cekung Haus, minum dengan lahap Cubitan kulit perut kembalinya lambat

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

Tidak cukup tanda-tanda untuk TANPA DEHIDRASI diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

Cara Menilai Derajat Dehidrasi


Penilaian KU Mata Airmata Mulut Rasa haus Turgor kulit A Baik N Ada Basah Tidak haus B *Rewel Cekung Tdk ada kering *Haus C *Lesu / tidak sadar Sangat cekung Tdk ada Sangat kering *Males minum *Kembali sangat lambat (> 2 detik) Berat

Kembali cepat *Kembali lambat (1 detik) (1-2 detik) Tanpa Ringan/sedang

Derajat dehidrasi

Bila ada 1 tanda * + 1 tanda lainnya

Tanda Dehidrasi lain :


   

Oliguria Hipotensi Takikardi Ubun-ubun besar cekung

Penilaian derajat dehidrasi


  

Tanpa dehidrasi p Rencana pengobatan A Dehidrasi tidak berat p Rencana pengobatan B Dehidrasi berat p Rencana pengobatan C

Terapi rehidrasi


Tujuan:

Mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit

secara cepat (terapi rehidrasi) dan kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti (terapi rumatan)

Pelaksanaan:

Upaya rehidrasi oral Pengobatan intravena

Upaya rehidrasi oral




Prinsip

Absorpsi Natrium (dan juga elektrolit lain dan air)


di usus dilakukan secara absorpsi aktif molekul makanan tertentu seperti glukosa atau L asam amino

Cairan yang digunakan

Cairan rehidrasi oral (Oralit) Cairan rumah tangga

.hidrasi Plan A


Jenis cairan : ASI, oralit, larutan gula garam, cairan makanan (kuah sayur, air tajin) atau air matang
Jml oralit tiap BAB Jml oralit yang disediakan 50 100 ml 400 ml/hr (2 bks) 100 200 ml 600-800 ml/hr,3-4 bks> 200 300 ml 800-1000 ml/hr,4-5 bks 300 400 ml 1200-2800 ml/hr

Umur < 12 bl 1-4 th 5 th Dws




Rehidrasi Plan B
: oral intravena  Jumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama: Oralit yang diberikan dihitung dengan mengalikan Berat Badan pasien (kg) dengan 75 ml. Bila berat badan anak tak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan,berikan oralit minimal sesuai tabel di bawah
Jenis

< 1 th Umur Jumlah oralit 300 ml

1 5 th 600 ml

> 5 th 1200 ml

Dewasa 2400 ml

Kadang kadang penderita dehidrasi ringan / sedang infus




Jika: - BAB terlalu sering (10 ml/kg/jam) - muntah terus - tidak bisa minum - perut kembung/ ileus - malabsorbsi glukosa

Terapi rehidrasi intravena




Tujuan

Mengembalikan dengan cepat volume cairan tubuh


dan memperbaiki syok hipovolemik

 

Hanya untuk penderita dengan dehidrasi berat Cairan yang digunakan

Ringer laktat NaCl 0,9% Cairan D Gana NaCl 0,45%

Rehidrasi Plan C (dehidrasi berat)


Umur Bayi < 12 bln Anak . 1 th Pemberian I: 30 ml/kg dalam 1 jam - 1 jam Kemudian 70 ml/kg dalam 5 jam 2,5 3 jam

Dapatkah Anda memberi Cairan IV ? Tidak Adakah Pengobatan Terdekat (dlm 30) Tidak Apakah anda Dapat menggunakan pipa nasogastrik u/ rehidrasi ? Tidak Apakah penderita bisa minum ? Ya

Ya

Mulai diberi cairan IV segera,jika penderita bisa minum,beri oralit,sewaktu cairan IV dimulai.Beri 100mg/kg cairan RL

Ya

- Kirim penderita untuk pengobatan iv - Bila penderita dapat minum,sediakan oralit untuk ibu dan tunjukkan cara memberikan selama dalam perjalanan

Ya

- Mulai rehidrasi dengan selang nasogastik (Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg)) - Nilailah penderita tiap 1-2 jam(bila muntah atau kembung berikan cairan pelan-pelan dan bila rehidrasi tak tercapai setelah 3 jam,kirim penderita untuk terapi iv) - Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana pengobatan yang sesuai - Mulai rehidrasi melalui mulut dengan oralit (berikan 10ml/kg/jam selama 6 jam,total 120 ml/kg) - Nilailah penderita tiap 1-2 jam ( bila muntah atau kembung

Tidak

berikan cairan pelan-pelan,bila rehidrasi tak tercapai setelah 3 jam kirim pasien untuk terapi iv) - Setelah 6 jam nilai kembali pasien dan pilih rencana terapi yg sesuai Segera kirim anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau iv

2. Nutrisi


Makanan padat tetap diberikan porsi kecil, sering (6x) Beri makanan yg lunak, tambahkan sup untuk
  

Diet,

menambah cairan kandungan energi makanan + 5 ml minyak nabati Berikan sari buah segar, air kelapa hijau / pisang K+ Hindarkan makanan/minuman dengan kadar gula tinggi

Intoleransi KH Rendah/ bebas laktosa Alergi susu sapi kedelai Malabs. lemak susu yang mengandung MCT

3. Medikamentosa
Indikasi pemakaian antibiotika dan antiparasit : Disentri (shigella) Kolera, Amubiasis Diare persisten tropozoit atau kista G lamblia atau tropozoit E histolitika bila bakteri usus patogen ditemukan dalam kultur tinja

Obat Anti diare Meliputi :


  

Anti motilitas (loperamid) Adsorben (Norit, kaolin Attapulgit) Anti muntah (Promethazin) tidak terbukti mempunyai efek nyata pd diare akut bahkan ada yang membahayakan Antibiotika tdk boleh digunakan secara rutin

Zinc Manfaat : Dosis :Tablet Zinc selama 10 hari

Umur 2 bulan 6 bulan: tablet per hari Umur 6 bulan 5 tahun: 1 tablet per hari

34

PROBIOTIK + PREBIOTIK

35

4. Edukasi / Penyuluhan


Pencegahan Diare

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pemberian ASI Memperbaiki makanan pendamping Menggunakan air bersih Mencuci tangan dengan sabun Menggunakan jamban Membuang tinja bayi dengan benar Imunisasi campak

Pencegahan Dehidrasi
1. 2. 3. 4.

5. 6.

Bagaimana mencampur oralit Bagaimana memberikan oralit Meneruskan ASI Pemberian makanan sebelum, sesudah diare Kapan harus kembali Tanda-tanda dehidrasi

Upaya mencegah penyebaran kuman

Pemberian ASI saja pada bayi umur 4-6 bulan Menghindari penggunaan susu botol Cara penyiapan dan penyimpanan MP ASI yang
baik Penggunaan air bersih untuk minum Mencuci tangan Pembuangan tinja (termasuk tinja bayi) secara benar

Upaya memperkuat daya tahan tubuh pejamu

Pemberian ASI sampai 2 tahun pertama kehidupan Memperbaiki status gizi Imunisasi campak

Komplikasi:
-

Dehidrasi Gangguan elektrolit Gangguan keseimbangan asam basa Syok Gangguan gizi Gagal ginjal Kejang

Diare yang terkait penyakit lain




Diare dan panas Panas sering terjadi pada diare ok virus atau bakteri invasif Panas bisa juga menyertai dehidrasi, menghilang selama rehidrasi Panas pd penderita diare mungkin ok infeksi lain seperti pneumone, otitis media, malaria, sepsis, campak

Penderita diare dan panas harus diperiksa utk mencari penyakit lain Tidak tepat memberi antibiotik pd penderita diare hanya karena panas, dibutuhkan indikasi khusus seperti tinja berdarah, pneumoni

Penyebab pe Gizi slm diare




Berkurangnya masukan makanan

Anoreksia, muntah memberi makanan dgn nilai gizi kurang, menghentikan makanan kerusakan vili usus defisiensi enzim disakaridase berkurangnya asam empedu utk absorbsi lemak Transit makanan melalui usus yang sangat cepat memperbaiki epitel usus panas

Berkurangnya absorpsi makanan

Meningkatnya kebutuhan zat-zat makanan

Prof. Sunarto, Jogya

DIARE
AKUT KOMPLIKASI (-) INFEKSI(-) Akut/kronis Intoleransi: Laktosa Lemak Protein INFEKSI (+) Diare disenteriform Dis. Amoeba Dis. Basilar Keracunan EPEC, ETEC (?) Diare akut cair Rotavirus Norwalk ETEC Kolera KRONIS PERSISTEN Anamnesis & Kesan: Dehidrasi Kuszmaul Komplikasi

Prof. Sunarto, Jogya

DIARE
Diare disenteriform Dis. Amoeba Dis. Basilar Keracunan EPEC, ETEC (?) Riwayat makanan Tinja cair, tak berbau berminyak Mikros. globul lemak Intoleransi Lemak Diare akut cair Rotavirus Norwalk ETEC Kolera Riwayat makanan Tinja cair, bau menyengat Infeksi kulit Intoleransi protein

Intoleransi: Laktosa Lemak Protein Riwayat makanan Tinja cair, bau asam Keluar nyemprot Kembung Diaper rash Intoleransi Laktosa

Prof. Sunarto, Jogya

DIARE
Diare disenteriform Dis. Amoeba Dis. Basilar Keracunan EPEC, EIEC Frekuen, banyak, Cair, bau busuk, tenesmus Lab. Eri ++, leuko ++ Diare akut cair Diare akut cair Rotavirus Rotavirus Norwalk Norwalk ETEC ETEC Kolera

Intoleransi: Intoleransi: Laktosa Laktosa Lemak

Lemak Protein Protein

Kolera
Frekuen, banyak, cair, Sekelompok pat. dg risiko sama (pesta, jajanan)

Frekuen, keluar sedikit-sedikit, mengejan Bau amis/busuk Dehidrasi (-) Lab. trofozoit am. Disenteri amoeba

Bayi (lbh rentan) Muali dg demam & muntah.Frekuen, cair, relatif tak bau. Bukan KLB yg luas Diare coli

Disenteri basilar

Keracunan mkn.

Prof. Sunarto, Jogya

DIARE
Diare disenteriform Dis. Amoeba Dis. Basilar Keracunan EPEC, EIEC Frekuen, tinja cair, bau (-), Wilayah lokal Lab. eri (-), leu (-) Diare akut cair Rotavirus Norwalk ETEC Kolera

Intoleransi: Intoleransi: Laktosa Laktosa Lemak

Lemak Protein Protein

Bayi (lbh rentan) Mulai dg demam & muntah. Frekuen, tinja, cair, tak bau. Bisa KLB yg luas Lab. semua negatif Diare rotavirus

KLB atau tinggal di daerah endemis. Muntah & diare hebat, tinja cair/seperti cucian beras. Dlm beberapa jam dehidrasi berat dg/tanpa syok hipovolemik Kolera

Diare ETEC

Prof. Sunarto, Jogya

DIARE
Diare disenteriform Dis. Amoeba Dis. Basilar Keracunan EPEC, EIEC Frekuen, tinja cair, bau, tenesmus KLB bisa luas Lab. eri (+), leu (-) Diare akut cair Rotavirus Norwalk ETEC Kolera

Intoleransi: Intoleransi: Laktosa Laktosa Lemak

Lemak Protein Protein

Bayi (lbh rentan) Mulai dg demam & muntah Frekuen, tinja, cair, relatif tak bau, Bukan KLB yg luas Diare rotavirus

KLB atau tinggal di daerah endemis. Muntah & diare hebat, tinja cair/seperti cucian beras. Dlm beberapa jam dehidrasi berat dg/tanpa syok hipovol. Kolera

Disenteri basilar

Konstipasi
Epidemiologi: 5-10 % anak 16 % terjadi pada anak < 24 bulan Laki ~ prmpuan

Definisi Konstipasi


Frekuensi defekasi

< 3 kali / minggu




Konsistensi

Lebih keras dari biasanya, bulat-bulat seperti


pelet atau kotoran kambing

 

Teraba massa skibala Nyeri saat BAB

50

Batasan


Berdasarkan waktu:

Konstipasi Akut Konstipasi kronis




Sering karena tidak adekuatnya penanganan akut

Berdasarkan etiologi:

Konstipasi fungsional (97% kasus) Konstipasi organik : hirsprung, stenosis ani, dll

Etiologi dan patogenesis


  

Infeksi virus Obstruksi usus Tidak terbentuknya massa tinja yang mengawali BAB

Diet kurang serat

Lemahnya kontraksi diafragma dan abdomen tuk mdorong tinja ke anus

Kelemahan otot pada palsi serebral Nyeri pada fisura ani

Tidak membukanya sfingter ani secara memadai

dll

Etiologi konstipasi
Bayi
Tidak diketahui Anal fissures Breast Feeding p Bottle feeding Alergi susu sapi Celiac disease Hirschsprungs disease Anorectal malformations Cystic fibrosis Spina Bifida

Etiologi konstipasi
Anak remaja
Tidak diketahui Perilaku
Riwayat BAB keras / besar Gangguan perilaku primer Kebiasaan / tidak teratur ke toilet Menolak toilet lain

- Kurang serat

Diagnosis
Anamnesis & pemeriksaan fisik:

Frekuensi ? ; Keras ? ; nyeri ? ; kecepirit (encopresis)? Skibala? Mekoneum terlambat? > 50% Hirschprungs > umur 24 jam. Nyeri ? Berdarah ? fisure ani Sejak lahir ? Hirschprungs Gangguan tumbuh kembang ? organik Usia > 3 tahun fungsional Intake ? ASI / formula (alergi ?), jumlah

Pemeriksaan penunjang Tinja rutin Metabolik hipotiroid dll Barium enema Biopsi isap rektum ganglionn mukosa rektum Manometri motilitas kolon

Tatalaksana (1)
1.
2.

Cari Etiologi Evakuasi tinja


3.

Enema Katartik oral (Magnesium sitrat / polyethyen glikol) atau kombinasi

Terapi rumatan ( tujuan : BAB 1-2 x/hari): Beri pelunak feses:

Luka/ fisur

Mineral oil 1-2 ml/kg/hari dalam 1-2 dosis Laktulosa 1-3 ml/kg/hari dalam 2 dosis Cisapride 0,2 mg/kg/hari dalam 3 dosis

salep Xilokain/Hidorkortison supp

Tatalaksana (2)
4. 5.

Biasakan BAB secara terjadwal & teratur sesudah makan pagi & makan malam (TOILET TRAINING) Diet:

Tambah minum: air, karbohidrat kompleks/sorbitol (jus apel/pir), tambah serat: sayuran & buahan (pepaya), gandum utuh (beras soklat/merah)

6. 7. 8.

Alergi susu sapi ganti susu kedelai Konsultasi psikiatrik Rehabilitasi medik fungsional (biofeedback)

Diagnostic work up constipation

history physical examination


Functional defecation disorder

bowel diary

constipation

treatment

No success after six months of treatment

lab

Abdominal x-ray Transit study

Anorectal manometry Barium enema biopsy

Rectal barostat

Colon manometry

MRI of spine

Muntah


Pelajari :

Patogenesis Etiologi Diagnosis : anamnesis & fisik diagnostik Tatalaksana