BED SITE TEACHING

POLISEROSITIS TBC

Presentan: Ermawati Dwi Listya Agustina Astrid Sophia Wulandari Partisipan: Susan Fitriyana Rafdi Ahmed Cepi Firmansyah Sindi Supraba Dewi Sri Wahyuni Preseptor: Dartyaman, dr., Sp.PD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RS MUHAMMADIYAH BANDUNG 2011

HASIL ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN

I.

DATA PASIEN y y y y y y y y y y Nama Jenis kelamin Usia Alamat Suku Agama Pekerjaan Status pernikahan Tanggal masuk RS : Ny. A : Perempuan : 53 tahun : Cipagalo : Sunda : Islam : IRT : Menikah : 26 Desember 2011

Tanggal pemeriksaan : 27 Desember 2011

II.

ANAMNESIS y Keluhan Utama Perut membesar Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 2 bulan SMRS os merasa perutnya lebih membesar. Perut membesar secara perlahan-lahan. Keluhan perut membesar ini dirasakan dengan nyeri hebat seperti melilit di seluruh bagian perut. Nyeri perut ini dirasakan terus menerus,

dan bertambah berat. Os merasa lebih baik ketika dalam posisi berdiri. Os menjadi tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya dikarenakan nyeri pada perutnya. Keluhan baru pertama kali dirasakan. Keluhan ini juga
disertai dengan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 1 bulan sebelum keluhan nyeri perut. Sesak nafas dirasakan tiba-tiba dan hilang timbul sampai sekarang. Selain itu, keluhan disertai sulit buang air besar sejak 1 minggu yang lalu.

Os menyangkal buang air kecil berubah warna menjadi lebih kecoklatan, mata dan kulit menjadi kuning, mimisan, perdarahan gusi, BAB berdarah. Os juga menyangkal mengalami batuk lebih dari 3 minggu atau batuk yang disertai dahak berwarna kehijauan dan batuk berdarah sebelumnya, keringat pada malam hari, penurunan berat badan dan benjolan di leher disangkal. Nyeri pinggang, bengkak pada kelopak mata dan seluruh tubuh disangkal. Nyeri pada saat menstruasi disangkal pasien dan os mengaku siklus menstruasi normal.
Os menyangkal mengonsumsi minuman alkohol dan merokok. Os mengaku jarang mengonsumsi makanan pedas dan kini menjadi susah untuk makan dikarenakan keluhannya. Os pernah menjalani operasi batu empedu pada tahun 2005. y Riwayat Pengobatan Os rutin berobat untuk keluhan nyeri perutnya ini dan sudah menjalani pemeriksaan USG 5 kali selama 2 bulan terakhir (untuk keluhan saat ini). Pada saat USG terakhir pasien diharuskan dirawat. y Riwayat Penyakit Dahulu Batu empedu (2005)

y Riwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum y Pasien tampak sakit sedang y Kesadaran y Gizi : composmentis : baik (BMI : 22,2)

B. Tanda-Tanda Vital y TD y Nadi y Respirasi y Suhu C. Kepala y y Rambut Kulit wajah : Tidak kusam, beruban, lurus, tidak mudah dicabut : Pigmentasi (-), jaringan parut (-), ikterik(-), turgor (N), lembab, kulit putih y Mata : Simetris, edema palpebrae (-), konjunctiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+ y Hidung : Simetris, deviasi septum (-), tidak ada massa, tidak ada sekret. y Telinga : Deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-) : 120/70 : 100x/menit, regular, isi cukup : 27x/menit, abdominotorakal : 37.0 C

D. Rongga mulut y Bibir tidak kering, perdarahan gusi(-), lidah bersih, fetor hepaticum (-), frenulum lingue tidak ikterik y y Gigi : terdapat karies Faring dan tonsil : tidak ada kelainan

E. Leher y y y Pembesaran tiroid : (-) Peningkatan JVP : (-) Pembesaran KGB : (-)

F. Thorax y Bentuk dan pergerakan simetris, spider nevi (-), ikterik (-), jejas (-), luka bekas operasi (-) y Jantung : y Inspeksi Ictus cordis tidak tampak y Palpasi Ictus cordis teraba di ICS 5 kiri, tidak kuat angkat. y Perkusi Batas kanan : ICS V linea parasternal dextra Batas kiri Batas atas y Auskultasi Bunyi jantung S1 dan S2 murni, S3 (-),regular, murmur (-). : ICS V linea mid clavikularis sinistra : ICS III linea parasternal sinistra

y Pulmo : y Inspeksi Retraksi otot pernafasan -/y Palpasi Vocal Fremitus kanan < kiri y Perkusi Batas paru hepar tidak dapat dinilai, sonor kanan < kiri y Auskultasi Vocal Resonance kanan < kiri, VBS kanan < kiri, ronchi (-/-), wheezing (-/-) G. Abdomen y Inspeksi Cembung, lembut, caput medusa (-), massa (-) y Palpasi Hepar dan Lien tidak dapat dinilai, ruang traube penuh, NT (+) dan NL (+) di semua regio terutama di bagian kanan bawah, defance muskular (+) y Perkusi Pekak samping (-), pekak pindah (-), Chess board phenomenon (-), ketok CVA (-), dull pada seluruh regio y Auskultasi Tidak adapat dinilai H. Ekstremitas  Sianosis : (-)

 Jejas

: (-)

 Clubbing finger : (-)  Capillary refill < 2 detik  Edema  Motorik : (-) 5 5 5 5 I. Refleks : tidak ada kelainan

IV.

DIAGNOSA BANDING y Peritonitis ec : y y TBC Sirosis hepatis disertai asites dan efusi pleura kanan y Asites dan efusi pleura kanan ec : y y y y y TBC Sirosis hepatis Nefrotik sindrom Keganasan (Ca atau kista ovarium) Penyakit jantung (CHF)

V.

USULAN PEMERIKSAAN y Lab rutin : Hb, Ht, leukosit, trombosit dan Diff.count

GDS Ureum Kreatinin y y y y y y Mantox test Serologi : IgG anti TBC Foto thorax dan BNO Kimia klinik : SGOT, SGPT, enzim jantung USG abdomen dan toraks Parasentesis test

VI.

DIAGNOSA KERJA Poliserositis TBC (Asites dan Efusi Pleura Kanan)

VII.

PENATALAKSANAAN Umum y y Tirah baring Diet rendah garam dan lunak

Khusus y Non medikamentosa : y y y Pemasangan kateter urin Parasentesis test monitor urine output

Medikamentosa :  OAT :

2HRZE H : 6 mg x 50 kg = 300 mg/hari 1 tab 300mg/hari R : 12 mg x 50 kg = 600 mg/hari 1 tab 600mg/hari

Z : 30 mg x 50 kg = 1500mg/hari 3 tab 500mg/hari E : 15 mg X 50 kg = 750 mg/hari 3 tab 250mg/hari y 4H3R3 H : 12 mg x 50 kg = 600mg/3x seminggu R : 12 mg x 50 kg = 600mg/3x seminggu Edukasi y y Minum obat secara teratur Kontrol rutin ke dokter

VIII.

PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam