LAPORAN JAGA

Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta

Nama Mahasiswa Konsulen DPJP Tempat : Iin Inayatullah : dr. Dewi A, Sp.A : SMF AnakRS Persahabatan

Identitas Pasien Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Tanggal Masuk Ruangan

: An. A Y : 9 tahun 11 bulan : Laki-laki : 3 Januari 2011 : Anak Atas

Paraf : Anamnesa Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Sesak : Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 hari SMRS, pasien sesak, dirasakan terus menerus, timbul setelah aktivitas fisik, biru di bibir dan sekitar mulu tidak ada, saat sesak lebih suka duduk dari pada berbaring, bicara sulit satu kata satu kata, terdengar napas ngik-ngik (mengi). Pasien di bawa ke klinik 24 jam di beri oksigen dan di uap, sesak tidak berkurang. Sesak berulang jika pasien telah melakukan aktivitas fisik dan minum es. Dalam setahuh serangan terjadi 3x, serangan sesak pertama pada kelas 3 SD, tidak pernah sampai dirawat. Selain sesak, juga di sertai batuk, timbul bersamaan dengan sesak, batuk berbunyi grok-grok, dahak (+), warna putih bening, pilek tidak ada, demam tidak ada, mual ada, muntah ada 1x setelah pasien di uap, isi cairan dan lendir, nyeri menelan tidak ada, BAB (+) normal BAK (+) normal. Pasien pernah mengalami pengobatan TB selama 6 bulan dan dinyatakan sudah sembuh oleh dokter. HMRS pasien tampak sadar, sesak (+), bibir tidak tampak biru, masih suka duduk dari pada berbaring, batuk(+), bunyi grok-grok, demam (+), pilek (-), mual (-), muntah (+) setelah batuk, isi cairan dan lendir berwana putih, intake oral mau, BAB (+) N, BAK (+) N.

1|Page

Riwayat Penyakit Dahulu

: Riwayat TB (+) sudah dalam pengobatan 6 bulan, dan dinyatakan

telah sembuh, Riwayat sesak malam hari dan nafas berbunyi (mengi) (+), riwayat atopi (+) Riwayat sesak sebelumnya (-), TB, dan Asma disangkal Riwayat Keluarga : Penderita TB di keluarga disangkal, Riwayat Asma pada keluarga (+) (kakak ibu pasien)

Pemeriksaan Fisik (3 Januari 2011) Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda Vital Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu Status Gizi : Gizi kurang : TSS, anak gelisah : Compos mentis : = 100/70 mmHg = 120x/menit = 28x/menit = 37,5 0 C Berat Badan : 25 kg

Tinggi Badan : 132 cm

Kepala Mata THT

: Normochepali : Isokor, Konjungtiva Anemis -/-, Sklera ikterik -/: terpasang nasal kanul oksigen 2 l/menit, ada pernapasan cuping hidung. Sekret hidung (-).

Gigi & Mulut : Mukosa bibir basah, warna merah muda Leher KGB Dada Jantung Paru Abdomen Hati Lien Ekstremitas : dalam batas normal. : tidak ada pembesaran : Simetris Statis Dinamis, ekspirasi tampak memanjang, retraksi (+) intercostal. : Bj I-II reguler normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop. : Vesikuler +/+,Rhonki -/-, Wheezing +/+ : Supel, lemas, BU + normal, NT (-), turgor cukup : tak teraba perbesaran. : tak teraba perbesaran. : Akral hangat, CRT < 2
2|Page

Ginjal : tak teraba.

Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan
DPL : Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Diff Count: Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil AGD pH pCO2 pO2 HCO3 BE Std HCO3 Sat.O2

Hasil
17.860 13,1 39 384.000 87.4 6.1 6.2 0,1 0,2 7,471 25,7 78,2 18,3 -3,5 21,6 96,5

D Diagnosa Banding Asma Bronkitis TB kelenjar limfe trakeobronkial Pneumonia Diagnosa Kerja Asma episodik jarang serangan berat

Anjuran Spirometri Ro Thoraks

3|Page

Terapi : O2 2 L/menit (nasal canul) Prognosis Quo ad B bonam KAEN ! vitam10 kg pertama x 100 cc, 10 k kedua x 50, 5 kgx 25 20 tpm Quo ad sanationam malam Cefotaxime 100 mg x 25 kgBB, di bagi 2x pemberian 2x1 gr Quo ad fungsional bonam Inhalasi NaCl 0,9 % + ventolin 1 Respule tiap 2 jam Dexametason 3x1 ampul Loading aminofilin (6 mg/kgBB) 150 mg dalam NaCl 0,9 % 20 ml (dalam 20-30 menit) dilanjutkan 12 jam kemudian dengan aminofillin maintenance (setengah dosis awal) 80 mg/6jam dalam NaCl 0,9% 100 ml 16,7 ml/jam Kompres hangat bila demam Salbutamol 1,25 mg + Ambroxol 12,5 mg (3x1) Bila sesak berkurang pasen boleh intake oral

4|Page