ACTA ADMINISTRATIVA CIRCUNSTANCIADA POR ACCIDENTE DE TRABAJO

EN LA CIUDAD DE DEL MES DE REUNIDOS EN EL LOCAL QUE OCUPA

SIENDO LAS

HORAS DEL DIA

DE MIL NOVECIENTOS NOVENTA Y NUEVE, DE

PERTENECIENTE A LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO, UBICADA EN LA CALLE Y ANTE LA PRESENCIA DEL(A) C. JEFE DE CITADO (A) CON ANTELACIN, Y A QUIEN SE LE DIO AVISO DEL ACCIDENTE, SE PROCEDE A INSTRUMENTAR ACTA CIRCUNSTANCIADA POR ACCIDENTE DE

TRABAJO QUIEN SUFRIO EN

EL

DIA

DE

A LAS

HORAS

DEL

AO EN CURSO, CON

EL (A) C. DOMICILIO EN CON FUNCIONES DE CLAVE PRESUPUESTAL PERCEPCION MENSUAL

CON

HORARIO R.F.C. QUIEN FUE TRASLADADO (A) A

SE

HACE

CONSTAR

QUE

SE

ENCUENTRAN

PRESENTES

LOS

(AS)

CC.

, TRABAJADORES

ADSCRITOS A

, QUIENES FUNGIRAN COMO TESTIGOS DE ASISTENCIA EN LA PRESENTE DILIGENCIA.

ACTO SEGUIDO SE PROCEDE A DECLARAR AL (A) C. QUIEN ACTUA COMO TESTIGO Y QUIN SE LE APERCIBE DE LAS SANCIONES A QUE SE HACE ACREEDOR (A QUIEN SE CON FALSEDAD ANTE UNA AUTORIDAD, Y PROTESTANDO CONDUCIRSE CON LA VERDAD MANIFIESTA: LLMARSE COMO QUEDO ESCRITO, MEXICANO (A) MAYOR

DE EDAD, ORIGINARIO (A) DE

CON DOMICILIO

CON FUNCIONES DE CLAVE PRESUPUESTAL PERCEPCIN MENSUAL Y RESPECTO AL MOTIVO DE LA PRESENTE ACTUACIN DICE: R.F.C.

QUE ES TODO LO QUE TIENE QUE DECIR Y PARA CONSTANCIA FIRMA AL CALCE Y MARGEN DE LA PRESENTE ACTUACIN. A CONTINUACIN SE LE CONCEDE EL USO DE LA VOZ AL A (C) C.

QUIEN

SE LE APERCIBE DE LAS SANCIONES A QUE SE HACE ACREEDOR (A)CON FALSEDAD ANTE UNA AUTORIDAD, LLMARSE Y PROTESTANDO CONDUCIRSE CON LA VERDAD

MANIFIESTA:

COMO QUEDO ESCRITO, MEXICANO (A), MAYOR DE EDAD,

ORIGINARAIO (A) DE

CON DOMICILIO EN

CON FUNCIONES CLAVE PRESUPUESTA PERCEPCIN MENSUAL DE AL MOTIVO DE LA PRESENTE ACTUACION R.F.C. Y RESPECTO

QUE ES TODO LO QUE TIENE QUE DECIR Y PARA CONSTANCIA FIRMA AL CALCE Y MARGEN DE LA PRESENTE ESTANDO PRESENTE EL (A) C. REPRESENTANTE SINDICAL DEL QUIEN ENTERADO (A) DE LOS HECHOS MANIFIESTA: ACTUACIN

, QUE ES TODO LO QUE TIENEN QUE DECIR Y PARA CONSTANCIA FIRMA AL CACE Y MARGEN DE LA

PRESENTE ACTUACIN. A CONTINUACIN TRABAJADORA SE MANIFIESTA QUE QUE NOS EL ACCIDENTE QUE SE DIO SUFRIO AL EL (A) (A) C.

(A)

OCUPA,

AVISO

CON DOMICILIO EN

QUIEN ES

DEL (A)

EMPLEADO (A) ANTES MENCIONADO (A). LO ANTERIOR CON FUNDAMENTO EN LOS ARTICULOS 126 FRACCION XVII Y 196 FRACCIONES I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, Y X
DE LAS CONDICIONES GENERALES DE TRABAJO DE LA SECRETARIA DE SALUD.

LOS ABAJO FIRMANTES, MANIFESTAMOS QUE LO QUE AQU SE ACIENTA, NOS CONSTA POR HABER SIDO TESTIGOS PRESENCIALES ( ) . POR HABER SIDO

INFORMADOS POR SUS FAMILIARES ( ) , COMPAEROS DE TRABAJO ( ), OTROS ( ) SEALAR NOMBRES DE QUIENES DIERON LA INFORMACIN DEL ACCIDENTE SI SON PERSONAS DIFERENTES A LAS QUE FIRMAN EN ESTA Y LA RAZON DE SU DICHO NO HABIENDO MAS QUE AGREGAR A LA PRESENTE ACTUACIN, SE DA ESTA POR TERMINADA, SIENDO LAS DE SU INICIO, HORAS CON MINUTOS DEL DIA

FIRMANDO PARA DEBIDA CONSTANCIA

AL MARGEN Y AL CALCE

QUIENES EN ELLA INTERVINIERON.

NOMBRE Y CARGO

NOMBRE Y CARGO

TESTIGO

TESTIGO

REPRESENTANTE SINDICAL