Departemen Keuangan RI

Direktorat Jenderal Pajak

SPT Masa Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pasal 26

SPT Normal

SPT Pembetulan Ke-

Tahun Kalender

20
(Bulan/Tahun)

Masa Pajak
Bagian A – Informasi Identitas Wajib Pajak

/
. . .

20 0 2

1 2 3 4

NPWP
Nama WP

.

Alamat
Nomor Telepon

5

Alamat Email

No (1)

Golongan Penerima Penghasilan (2)

Jumlah Penerima Penghasilan (3)

Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) (4)

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Pegawai Tetap Penerima Pensiun Berkala Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas Distributor MLM Petugas Dinas Luar Asuransi Penjaja Barang Dagangan Tenaga Ahli Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun Peserta Kegiatan Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri Jumlah Bagian B (Penjumlahan Angka 6 s.d. 19) PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November (Diisi hanya pada Masa Pajak Desember) STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak) Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari: Masa Pajak

Tahun Kalender

23

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

24 25

Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23) PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 – angka 24) 25a. Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah 25b. Penyetoran dengan SSP

Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27

26

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan (merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)

27 28

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 – angka 26) Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak Tahun

Catatan:
Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka 6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.

Bagian C – Objek Pajak – Final
Jumlah Penerima Penghasilan Golongan Penerima Penghasilan (2) (3) (4) Jumlah Penghasilan Bruto (Rp)

No (1)

29

Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran Lain Sejenis yang Dibayarkan Sekaligus Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRI dan Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lain yang Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah Jumlah Bagian C (Penjumlahan Angka 29 s.d 30)

30 31

Bagian D – Lampiran
a) Surat Setoran Pajak ____ lembar b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21 DTP e) Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Final

c) Surat Kuasa Khusus

d) Daftar Bukti Pemotongan Pajak Penghasilan Tidak Final

f) Formulir 1721 – I (Disampaikan hany Pajak Desember) i)

g) Formulir 1721 – II

(Disampaikan hanya pada Masa Pajak terjadi perubahan Pegawai Tetap)

h) Daftar Biaya untuk Wajib Pajak yang Tidak Wajib Menyampaikan SPT Tahunan PPh Badan (Disampaikan hanya pada Masa Pajak Desember)

Bagian E – Pernyataan dan Tanda Tangan
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN)

Diis
SPT Masa

Kuasa Wajib Pajak

Nama

NPWP Tanda Tangan

.

.

.

Tanggal (dd/mm/yyyy)

.

Tanggal (dd/mm/yy

/

/

___/___/____

TARIF PPh PASAL 21 MENGGUNAKAN TARIF PASAL 17 UU PPh

Dalam ketentuan baru ini, tarif pemotongan PPh Pasal 21 adalah dengan menggunakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang d 1. Pegawai tetap. 2. Penerima pensiun yang dibayarkan secara bulanan. 3. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas yang dibayarkan secara bulanan. 4. Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas berupa upah harian, upah mingguan, upah satuan, upah borongan dan uang saku harian yang tidak dibayarkan secara bulanan. 5. Bukan pegawai yang menerima pembayaran yang bersifat tidak berkesinambungan. 6. Peserta kegiatan setiap kali menerima pembayaran yang bersifat utuh dan tidak dipecah. 7. Bukan pegawai yang menerima imbalan yang berkesinambungan. 8. Anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang tidak merangkap sebagai pegawai tetap yang menerima atau memperoleh honorarium ata imbalan yang bersifat tidak teratur. 9. Mantan pegawai yang menerima atau memperoleh jasa produksi, tantiem, gratifikasi, bonus atau imbalan lain yang bersifat tidak teratur. 10. Peserta program pensiun yang berstatus sebagai pegawai yang melakukan penarikan Dana Pensiun. (Pasal 13, 14, 15 dan 16 PMK 252/PMK.03/2008) PTKP BAGI PENERIMA PENGHASILAN BUKAN PEGAWAI

PTKP Bagi orang pribadi bukan Pegawai seperti petugas dinas luar asuransi yang tidak berstatus sebagai pegawai, distributor MLM atau direct dagangan yang tidak berstatus pegawai atau penerima penghasilan lainnya yang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesina

Syarat bagi penerima penghasilan bukan pegawai untuk mendapatkan pengurangan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan NPWP (untuk wanita kawin, maka suaminya harus memiliki NPWP) dan memberikan fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya, bagi wanita k PPh Pasal 21. (Pasal 12 PMK 252/PMK.03/2008). BIAYA JABATAN Biaya Jabatan ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 6.000.000,00 setahun atau Rp 500.000,00 sebulan.

Biaya Pensiun ditetapkan sebesar 5% dari penghasilan bruto dengan jumlah setinggi-tingginya Rp 2.400.000,00 setahun atau Rp 200.000,00 sebulan. (Pasal 1 PMK 250/PMK.03/2008) BATAS UPAH HARIAN YANG TIDAK DIPOTONG PPh PASAL 21

Batas penghasilan bruto yang diterima atau diperoleh pegawai harian, mingguan dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.000, PPh Pasal 21. Namun ketentuan ini tidak berlaku jika penghasilan bruto ini telah melebihi Rp 1.320.000,00 (jika upah harian tersebut diakumulasika jika penghasilan upah harian ini dibayarkan secara bulanan. (Pasal 1 dan Pasal 2 PMK 254/PMK.03/2008). PEMOTONGAN PPh PASAL 21 YANG TIDAK MEMILIKI NPWP

Atas penghasilan yang dibayarkan kepada pegawai dan bukan pegawai yang tidak memiliki NPWP, dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tar daripada tarif yang diterapkan dalam PPh Pasal 21, sehingga jumlah PPh yang dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yan Pemotongan tersebut hanya berlaku untuk pemotongan PPh Pasal 21 yang bersifat tidak final. (Pasal 20 PMK 252/PMK.03/2008).

SPT Normal SPT Pembetulan Ke-___-

Tahun Kalender

Formulir

1721
(Bulan/Tahun)

masi Identitas Wajib Pajak

Jumlah Pajak Terutang (Rp) (5)

.Catatan: an Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka umulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.

upah borongan dan uang saku harian yang tidak agai pegawai tetap yang menerima atau memperoleh honorarium atau ang tidak berstatus sebagai pegawai.Objek Pajak – Final Jumlah Pajak Terutang (Rp) (5) n D – Lampiran Surat Kuasa Khusus/Surat Keterangan Kematian Formulir 1721 – I (Disampaikan hanya pada Masa Pajak Desember) yataan dan Tanda Tangan Diisi oleh Petugas SPT Masa Diterima: Langsung dari WP Melalui Pos Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanda Tangan ___/___/_____ nakan tarif Pasal 17 ayat (1) huruf a UU PPh atas penghasilan yang diterima oleh: guan. bagi wanita kawin) kepada pemotong ggi-tingginya Rp 6.00 sebulan.000. upah satuan. distributor MLM atau direct selling.000.000.00 setahun atau Rp 500. . penjaja barang menerima penghasilan dari pemotong PPh Pasal 21 secara berkesinambungan. gan PTKP yaitu orang pribadi bukan pegawai penerima penghasilan tersebut harus memiliki an fotokopi kartu NPWP miliknya (atau milik suaminya.

dikenakan Pemotongan PPh Pasal 21 dengan tarif yang lebih tinggi 20% g dipotong tarifnya menjadi 120% dari jumlah PPh Pasal 21 yang seharusnya dipotong.00 sebulan.000.00 sehari tidak dipotong melebihi Rp 1. .000.00 setahun atau Rp 200. t tidak final. dan pegawai tidak tetap lainnya sampai dengan jumlah Rp 150.00 (jika upah harian tersebut diakumulasikan selama sebulan) atau PMK 254/PMK.ggi-tingginya Rp 2.000.400.000. ak memiliki NPWP.320.03/2008).

13. 11. A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s. 2. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI . 12. 20. 7. 19.Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA 172 Tahun K A. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. 3. 15. 18. 6. 17. 4. 9. Orang C. 14. 8. 16. 5.d. 10. B. Halaman ke 1 dari Jumlah (A1 + B) Halaman - JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) No (1) NPWP (2) Nama Wajib Pajak (3) Penghasilan Bruto (Rupiah) (4) 1.

1721 .I Tahun Kalender THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5) - - APAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI .

36.d. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI . 32. 30. 40. Orang C. 24.Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA 172 Tahun K A. Halaman ke 2 dari Jumlah (A1 + B) 0 Halaman - JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. 28. 37. 26. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s. 38. 22. 27. 39. A1. 25. B. 33. 23. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) No (1) NPWP (2) Nama Wajib Pajak (3) Penghasilan Bruto (Rupiah) (4) 21. 34. 35. 29. 31.

46. B. Orang - C. 50. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Halaman ke 3 dari Jumlah (A1 + B) 0 Halaman UK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 49.d. 58. 53. 51. PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5) DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHAS MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) No (1) NPWP (2) Nama Wajib Pajak (3) 41. 55. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s. 45.1721 . 43. 59. DAPAT DIBUAT SENDIRI SE . 48. 56. 57. 42. 47. 44. A1. 52. 60. 54.I Tahun Kalender Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA A.

70. Halaman ke 4 dari Jumlah (A1 + B) 0 Halaman Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan ENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUK . 64. 68. 65. 78. 75. 72. 67. 79. 80. 73. 77. B. 66.d Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP No (1) Penghasilan Bruto (Rupiah) (4) NPWP (2) N 61. 69.I Tahun Kalender Departemen Keuangan RI DAFTA SAL 26 P DAN RKALA Direktorat Jenderal Pajak PA UN PE PENGHASILAN NETONYA PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5) A. 62. 74. A1. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s. 71. 76.AN PAJAK 1721 . Orang C. 63.

DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA . 97. 93. 86. 95. 87. HT/JHT yang Pegawai Tetap dan Pe nomor 1 s. 88. 92. 94. 82. Halaman ke + B) K MENCUKUPI. Orang Penghasilan Netonya t C. B. 91. 98. 84. 99. 100. PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5) DAFTAR PEGAWAI T MELEBIHI PENGHAS No (1) Penghasilan Bruto (Rupiah) (4) N 81. A1. 20) Penghasilan Netonya M HT/JHT yang Pegawai Tetap dan Pe …. 89. 96. 90.DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA 1721 .I Tahun Kalender PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA JAK (PTKP) Nama Wajib Pajak (3) A.d. 85. 83.

DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI .d. Orang Jumlah (A1 + B) 5 dari 0 Halaman - - ap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang - JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI.I Tahun Kalender GAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA ENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) NPWP (2) Nama Wajib Pajak (3) Penghasilan Bruto (Rupiah) (4) PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5) ap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA 1721 . 20) Netonya tidak Melebihi PTKP …….

102. 117. 110. 118. 107. 120. 111. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. 114. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) No (1) NPWP (2) Nama Wajib Pajak (3) Penghasilan Bruto (Rupiah) (4) 101. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI . 109. 112. 115. Halaman ke 6 dari Jumlah (A1 + B) 0 Halaman - JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 116. 119. Orang C. 104. 108. 103. A1. 106. 113. B.d. 105. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA 172 Tahun K A.

137. 129. B. PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5) DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHAS MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) No (1) NPWP (2) Nama Wajib Pajak (3) 121. A1. 123. Orang - C. 126. 138. 127. 135. DAPAT DIBUAT SENDIRI SE .I Tahun Kalender Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA A. 131. 124. 130.d.1721 . 136. 128. 122. 139. 125. 133. 132. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s. 20) Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. Halaman ke 7 dari Jumlah (A1 + B) 0 Halaman UK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 140. 134.

145. 152. 149. 146.AN PAJAK 1721 . 159. 153. 158. Halaman ke 8 dari Jumlah (A1 + B) 0 Halaman Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan ENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUK . 150. 144.d Penghasilan Netonya tidak Melebihi PTKP ……. 157. 142. Orang C. 151.I Tahun Kalender Departemen Keuangan RI DAFTA SAL 26 P DAN RKALA Direktorat Jenderal Pajak PA UN PE PENGHASILAN NETONYA PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5) A. 156. A1. 160. 148. B. Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yan Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s. DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP No (1) Penghasilan Bruto (Rupiah) (4) NPWP (2) N 141. 147. 154. 143. 155.

d.I Tahun Kalender DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA DAK KENA PAJAK (PTKP) Nama Wajib Pajak (3) Penghasilan Bruto (Rupiah) (4) PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5) Pensiun atau THT/JHT yang i PTKP (jumlah nomor 1 s. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI .DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 UNTUK PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN BERKALA 1721 . Orang Jumlah (A1 + B) - MULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 20) - - Pensiun atau THT/JHT yang elebihi PTKP …….

Halaman ke dari Halaman JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 3. K. 3. 5. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI . C. 2. B. K/I. HB) (4) Jumlah Tanggungan (5) (1) (2) (3) 1. Pegawai Tetap yang Masuk Status Karyawan No NPWP Nama Wajib Pajak (TK.II DAFTAR PERUBAHAN PEGAWAI TETAP MASA PAJAK (Bulan/Tahun) Direktorat Jenderal Pajak / 2 0 A. 4. 2. PH. 3. 2. 5. 5. 4. Pegawai yang Baru Memiliki NPWP Tanggal Terdaftar (3) No (1) NPWP (2) Nama Wajib Pajak (4) 1.Departemen Keuangan RI 1721 . Pegawai Tetap yang Keluar PPh Pasal 21 Dan/Atau Pasal 26 Terutang (Rupiah) (5) No (1) NPWP (2) Nama Wajib Pajak (3) Penghasilan Bruto (Rupiah) (4) 1. 4.

maka kolom NPWP dikosongkan Halaman ke dari Halaman JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 23. 19. 3. 25. K. 4. HB) (4) Jumlah Tanggungan (5) 1. 13.Departemen Keuangan RI 1721 . 12. 5.T DAFTAR PEGAWAI TETAP/PENERIMA PENSIUN BERKALA Direktorat Jenderal Pajak MASA PAJAK (Bulan/Tahun) / 2 0 Status Karyawan No (1) NPWP* (2) Nama Wajib Pajak (3) (TK. 9. 21. 26. 17. K/I. 8. 2. 18. 24. 20. 27. 30. 7. 22. 10. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI . 28. 29. 16. PH. 6. 14. * Untuk Pegawai yang tidak memiliki NPWP. 15. 11.

.... (4) Pemotong Pajak (5) NPWP Nama : : - *) Lihat petunjuk pengisian Perhatian : 1...33..... Jasa Produksi..1. 20 …….....01 .. Simpanlah bukti pemotongan ini baik-baik untuk diperhitungkan sebagai kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh Orang Pribadi. nama dan cap F. (1) BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 NOMOR : ……………………………………… (2) NPWP Nama Wajib Pajak Alamat : : : - - - - - (3) No. Tanda tangan....... Jumlah Penghasilan kepada Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar Negeri Terbilang : ………………………………………………………………………………………………………………… …………………..Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK …………………………………….. …………………….. Jenis Penghasilan Jumlah Penghasilan Bruto (Rp) (3) Tarif lebih tinggi 20% (Tidak BerNPWP) Tarif PPh yang Terutang (Rp) (6) (1) (2) (4) (5) 1.. Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong di atas merupakan Angsuran atas Pajak Penghasilan yang terutang untuk tahun pajak yang bersangkutan....…………. Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas Imbalan Distributor MLM Imbalan Petugas Dinas Luar Asuransi Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan Imbalan Kepada Tenaga Ahli Honorarium atau Imbalan kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak merangkap sebagai Pegawai Tetap 7..... 10... 11. Tantiem.. 2...... 3.. 9.. Bonus atau Imbalan Lain kepada Mantan Pegawai 8. (6) ... Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar... 5..... 6..1..... Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai Imbalan kepada Peserta Kegiatan Imbalan kepada Bukan Pegawai yang bersifat berkesinambungan Imbalan kepada Bukan Pegawai yang tidak bersifat berkesinambungan 12.. 4.. 2..

22. 7. 14. 17. 16. 18. 27. 5. 13. .Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL) Bukti Potong MASA PA / (Bulan/Tah No NPWP* Nama Wajib Pajak Nomor (4) Tanggal (5) Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6) (1) (2) (3) 1. 24. 3. 12. 2. 10. 26. 4. 23. 25. 8. 9. 20. 21. 15. 6. 19. 11.

29.28. Jumlah Halaman ke dari Halaman JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI . 30.

MASA PAJAK (Bulan/Tahun) 2 0 Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6) PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong (7) .

APAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI .

21.Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL) Bukti Potong MASA PA / (Bulan/Tah No NPWP* Nama Wajib Pajak Nomor (4) Tanggal (5) Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6) (1) (2) (3) 1. 15. 6. 4. 5. 25. . 18. 13. 17. 2. 11. 27. 24. 23. 7. 14. 20. 8. 22. 19. 9. 16. 26. 10. 12. 3.

30. 29. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI .28. Jumlah Halaman ke dari Halaman JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI.

27. 14. 25. 10. 18. 3. 7. 23. 17. 15.ASA PAJAK (Bulan/Tahun) Departemen Keuangan RI 2 0 Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL) Bukti Potong bjek PPh dan/atau l 26 PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong (7) No NPWP* Nama Wajib Pajak Nomor (4) Tan ) (1) (2) (3) (5 1. 5. 2. 9. 22. 21. 11. . 16. 20. 19. 24. 12. 13. 26. 8. 4. 6.

29. DAPAT DIBUAT SENDIRI SE . Jumlah Halaman ke dari Halaman UK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 30.28.

15. 26. 2. 21. 23. 5. 11. 17. 3. . 10. 24. 8. 22. 4. 12. 7. 16. 14. 19. 27. 18.MASA PAJAK (Bulan/Tahun) Departemen Keuangan RI AN U AL) / 2 0 Direktorat Jenderal Pajak PA PA PAS i Potong Tanggal (5) Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6) PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong (7) No NPWP* Nama Wajib Paja (1) (2) (3) 1. 13. 6. 9. 20. 25.

Jumlah Halaman ke dari Halaman SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUK . 29. 30.28.

23. 2. 21. 27. 25. 10. 18. 5. 26. 12. 22. 9. 19. . 17. 24. 6. 11. 20. 16.DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL) Bukti Potong Nomor (4) MASA PAJAK (Bulan/Tahun) / 2 0 Wajib Pajak Tanggal (5) Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6) PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong (7) No NPWP* (3) (1) (2) 1. 3. 13. 14. 4. 15. 8. 7.

29. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIK . 30.28. mlah Halaman ke K MENCUKUPI.

Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL) Bukti Potong MASA PAJAK (Bulan/Tahun) / 2 0 NPWP* Nama Wajib Pajak Nomor (4) Tanggal (5) Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6) PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong (7) (2) (3) .

Jumlah dari Halaman JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI .

18. 13. 8. 11. 27. 5. 24. 15. 9. 2. 26. 6.Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL) Bukti Potong MASA (Bu No NPWP* Nama Wajib Pajak Nomor (4) Tanggal (5) Jumlah Objek Pasal 21 dan/a Pasal 26 (6) (1) (2) (3) 1. 23. 19. 25. 17. 12. 16. 21. 7. 20. 10. 4. 14. . 22. 3.

29.28. Jumlah Halaman ke dari Halaman JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 30. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK IN .

16. 2.MASA PAJAK (Bulan/Tahun) Departemen Keuangan RI / 2 0 Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL) lah Objek PPh al 21 dan/atau Pasal 26 (6) PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong (7) Bukti Pot No NPWP* Nama Wajib Pajak Nomor (4) (1) (2) (3) 1. 27. 24. 5. 6. 26. 18. 14. . 21. 13. 22. 17. 10. 7. 9. 8. 12. 15. 19. 25. 3. 23. 4. 11. 20.

29. Jumlah Halaman ke dari Halaman BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 30.28. DAPAT DIBUAT SEND .

14. 4. 11. 2. . 19. 21. 18. 5. 3. 23. 17. 9.KTI AN SILAN ATAU FINAL) Bukti Potong Tanggal (5) MASA PAJAK (Bulan/Tahun) Departemen Keuangan RI / 2 0 Direktorat Jenderal Pajak Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6) PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong (7) No NPWP* Nama Wajib (1) (2) (3) 1. 15. 24. 12. 22. 8. 13. 20. 6. 25. 10. 26. 27. 7. 16.

30. Jumlah Halaman ke dari Halaman UAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FORMULIR INI TIDAK ME . 29.28.

14. 2. 21. 23. 19. 12. 20. 4. 22. 10. 6. 5. 24. 7.DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL) Bukti Potong Nomor (4) MASA PAJAK (Bulan/Tahun) / 2 0 ama Wajib Pajak Tanggal (5) Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6) PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong (7) No NPW (3) (1) (2 1. 15. 26. 9. 8. 11. . 17. 27. 18. 13. 16. 3. 25.

28. 30. 29. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI JIKA FOR . Jumlah Halaman ke Halaman TIDAK MENCUKUPI.

Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (TIDAK FINAL) Bukti Potong MASA PAJAK (Bulan/Tahun) / 2 NPWP* Nama Wajib Pajak Nomor (4) Tanggal (5) Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6) (2) (3) .

DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI .Jumlah Halaman ke dari Halaman JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI.

Anggota TNI/ POLRI dan Pensiunan.. JUMLAH Terbilang : ………………………………………………………………………………………………………………… *) Lihat petunjuk pengisian …………………. Uang Pesangon... Tanda tangan.1..1..........…………...33. (6) F.. (1) 1.. : : : Jenis Penghasilan (2) - - - - - (3) Jumlah Penghasilan Bruto (3) Tarif (4) PPh yang dipotong (5) 2.. nama dan cap . (4) Pemotong Pajak (5) NPWP Nama : : - Perhatian : 1.... Uang Tebusan Pensiun. …………………….. 2....... Jumlah Pajak Penghasilan Pasal 21 yang dipotong di atas bukan merupakan kredit pajak dalam Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan PPh Orang Pribadi.. 20 …….....Lembar ke-1 untuk : Wajib Pajak Lembar ke-2 untuk : Pemotong Pajak DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ……………………………………...... (1) BUKTI PEMOTONGAN PPh PASAL 21 (FINAL) NOMOR : ……………………………………… (2) NPWP Nama Wajib Pajak Alamat No... Tunjangan Hari Tua/Jaminan Hari Tua yang dibayarkan sekaligus.....02 ........... Honor & Imbalan lain yang dibebankan kepada APBN atau APBD yang diterima oleh PNS.. Bukti Pemotongan ini dianggap sah apabila diisi dengan lengkap dan benar.....

22. Jumlah Halaman ke dari Halaman JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 10. 6. 3. 11. 21. 2. 12. 9. 19. 29. 26. 4. 28. 7. 24. 20. 5. 8. 23. 15.Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (FINAL) MASA PAJAK (Bulan/Tahun) / 2 0 Bukti Potong No NPWP* Nama Wajib Pajak Nomor (4) Tanggal (5) Jumlah Objek PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (6) PPh Pasal 21dan/atau Pasal 26 yang Dipotong (7) (1) (2) (3) 1. 17. 16. 14. 30. 27. 18. 13. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI . 25.

17) 19. YANG LEBIH DIPOTONG (22 .d. 9. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : • RUPIAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 PENGHASILAN BRUTO : 1. 5. 2. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 16. DAN THR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (7 + 8) • PENGURANGAN : 10. Dipotong dan dilunasi dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah 22b. 6. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 21.D A.13) 15. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (16 . 4. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI . PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 22a. JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 23 TELAH TAHUN B. GRATIFIKASI. BONUS. Dipotong dan dilunasi dengan SSP 23. 2. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 20. Lembar 1 untuk Pegawai Lembar 2 untuk Pemotong Pajak 2 0 NOMOR URUT NPWP PEMOTONG PAJAK NAMA PEMOTONG PAJAK NAMA PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT NPWP PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT ALAMAT PEGAWAI ATAU PENERIMA PENSIUN/THT/JHT : : : : : : : STATUS. GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT TUNJANGAN PPh TUNJANGAN LAINNYA.A1 DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/TABUNGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA 1. 8. PPh PASAL 21 TERUTANG 22. 3. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 17. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN PEMOTONG PAJAK KUASA (tempat) TGL BLN THN TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN NAMA LENGKAP NPWP JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 18. a. JUMLAH PENGHASILAN NETO (9 .22) b. JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP JABATAN : : : K/ KAWIN TK/ TIDAK KAWIN HB/ LAKI-LAKI PEREMPUAN KARYAWAN ASING MASA PEROLEHAN PENGHASILAN: S. b. JUMLAH PPh PASAL 21 : a.TAHUN KALENDER FORMULIR 1721 . UANG LEMBUR. JUMLAH PENGURANGAN (10 + 11 + 12) 10 11 12 13 • PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 : 14. 6) TANTIEM. JASA PRODUKSI. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/ JHT 13. 7.21) DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN BULAN TAHUN 24 14 15 16 17 18 19 20 21 22 22a 22b 23 24. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 12. YANG KURANG DIPOTONG (21 . BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 11. DAN SEBAGAINYA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 JUMLAH (1 s.

PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA 2 0 NOMOR URUT NAMA INSTANSI / BADAN LAIN NPWP BENDAHARA NAMA BENDAHARA : : : : : RIN CIA N PEN NIP / NRP GHA SILA NPWP N PEGAWAI / PENSIUNAN DAN ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN PEN GHI TUN GAN PPh PANGKAT / GOLONGAN PAS AL JABATAN 21 SEB STATUS DAN JENIS KELAMIN AGA I JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP BER IKUT MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN • : : : : : : : : : K/ S.D KAWIN TK/ TIDAK KAWIN HB/ LAKI-LAKI PEREMPUAN A. ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK INDONESIA.18) 20 14 15 16 17 18 19 B. 6. 4. 2. DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI . 2. 16. TANDA TANGAN BENDAHARA (Tempat) TGL BLN THN Tanda Tangan dan Cap BENDAHARA NAMA NIP/NRP : : JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI. 9) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RUPIAH • PENGURANGAN 11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 11 12 13 • PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 : 14. 7. 13. 3. 10.19) YANG LEBIH DIPOTONG (19 . 18. 8.A2 DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 1.D. 15. 12. 20.16) PPh PASAL 21 TERUTANG PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI JUMLAH PPh PASAL 21 : a. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 .13) JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 . 5. YANG KURANG DIPOTONG (18 . RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : PENGHASILAN BRUTO : 1. 9.TAHUN KALENDER FORMULIR 1721 . b. 17. GAJI POKOK / PENSIUN TUNJANGAN ISTERI TUNJANGAN ANAK JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL TUNJANGAN BERAS TUNJANGAN KHUSUS TUNJANGAN LAIN-LAIN JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S. 19. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN C. Lembar 1 untuk Pegawai Lembar 2 untuk Pemotong Pajak BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful