FORMULIR PERMOHONAN

SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) PERSEROAN TERBUKA (Tbk)

(Mohon diisi dengan jelas menggunakan huruf cetak atau diketik)

Banyuwangi, ..................................
Kepada
Yth.Bupati Banyuwangi
c.q. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan
Kabupaten Banyuwangi

diPerihal

BANYUWANGI

Permohonan Surat Ijin Usaha

Perdagangan (SIUP) Perseroan
Terbuka (Tbk)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
Pekerjaan/ Jabatan
Alamat Rumah & No. Telp.

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
..............................................................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor : 09/M-DAG/PER/3/2006

tentang Ketentuan dan Tata Cara Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan dan Peraturan
Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor : 25 Tahun 2003 tentang Retribusi Surat Izin Usaha
Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP), dengan ini kami mengajukan
*)
permohonan untuk Memperoleh / Memperpanjang / Perubahan
Surat Ijin Usaha
Perdagangan (SIUP) untuk dan atas nama :
Nama Usaha
Bentuk Badan Usaha
Lokasi Usaha

: ..............................................................................................
: Perseroan Terbuka (Tbk)
: ..............................................................................................
..............................................................................................

Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan pula

lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan
permohonan antara lain :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Fotocopy KTP Pemilik / Direktur Utama / Penanggung Jawab yang masih berlaku ;
Fotocopy SIUP sebelum menjadi Perseroan Terbuka ;
Fotocopy Akta Pendirian, Akta Perubahan Perusahaan dan Surat Persetujuan Status
Perseroan Tertutup menjadi Perseroan Terbuka dari Departemen Hukum dan HAM ;
Surat Keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa Perusahaan yang
bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan terbuka ;
Surat penunjukan sebagai penanggung jawab kantor cabang atau perwakilan kantor
perusahaan (dilampirkan bagi permohonan SIUP kantor cabang) ;
Fotocopy SIUP Perusahaan Pusat yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
menerbitkan SIUP tersebut (dilampirkan bagi permohonan SIUP kantor cabang) ;
Fotocopy Akte Notaris pembukaan kantor cabang atau perwakilan (dilampirkan bagi
permohonan SIUP kantor cabang) ;
Fotocopy Surat Tanda Penerimaan Laporan Keuangan Tahunan Perusahaan (STPLKPT) tahun buku terakhir ;
Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) ;
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) ;
Fotocopy bukti pelunasan PBB tahun terakhir ;
Surat Keterangan Domisili Usaha dari Desa / Kelurahan ;
Pas foto Pemilik/Direktur Utama/ Penanggung Jawab perusahaan ukuran 4 x 6
sebanyak 3 (tiga) lembar.

Kami menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar dan sewaktuwaktu dapat dipertanggungjawabkan, termasuk data/dokumen terlampir dan yang
disusulkan kemudian yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari permohonan ini.
Demikian Surat Permohonan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila
di kemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia
menerima sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Direktur Utama / Penanggung Jawab,
Materai
Rp. 6000,-

.....................................

Diisi oleh Pemohon

LAMPIRAN PERMOHONAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

DAFTAR ISIAN
A. Identitas Perusahaan
1. Nama Lengkap Perusahaan
2. Bentuk Hukum Perusahaan
3. Alamat Perusahaan
4.
5.
6.

Status Tempat Usaha

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nomor Ijin Mendirikan Bangunan

:
:
:
:
:
:

..........................................................................
Perseroan Terbuka (Tbk)
..........................................................................
..........................................................................
Telp. / Fax. No. .
*)
Milik Sendiri / Sewa / Kontrak / Cara Lain
.
...........................................Tanggal.................
)

B. Identitas Penanggungjawab / Direktur Utama / Pemilik Perusahaan *

1. Nama Lengkap
: ..........................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir
: .............................., ..........................................
3. Kewarganegaraan
: ..........................................................................
4. Alamat Rumah
: ..........................................................................
..........................................................................
Telp. No. ...........................................................
5. Suami / Istri *)
a. Nama
: ...........................................................................
b. Kewarganegaraan
: ...........................................................................
C. Legalitas Perusahaan
(a) Akta Pendirian
o Nama Notaris
o Nomor & Tanggal Akta
o Disahkan
Departemen
Hukum & HAM (No. & Tgl)
(b) Akta Perubahan
o Nama Notaris
o Nomor & Tanggal Akta
o Disahkan
Departemen
Hukum & HAM (No. & Tgl)

:
:

..........................................................................
..........................................................................

..........................................................................

:
:

..........................................................................
..........................................................................

..........................................................................

D. Modal dan Nilai Kekayaan Bersih

Perusahaan
seluruhnya,
tidak
termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha
: Rp. ............................................
Komposisi Kepemilikan Saham
(a) Badan Hukum dan atau warga
: Rp. ............................................. ( ........... %)
(b) Nasional
: Rp. ............................................. ( ........... %)
E.

Kegiatan Usaha
1. Kelembagan
2. Bidang Usaha
(sesuai KLBI, 5 (lima) digit)

:
:

3.

Merek dan Nomor Pendaftaran HKI

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
..........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
..........................................................................
...........................................................................

F.

Hubungan dengan Bank

1. Bank Dalam Negeri
1.a. Nama
b. Alamat

:
:

2.a. Nama
b. Alamat

:
:

3.a. Nama
b. Alamat

:
:

2. Bank Luar Negeri

1.a. Nama
b. Alamat
2.a. Nama
b. Alamat

:
:
:
:

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
.
..
.
.
.
.
.
.
.
Banyuwangi, ...........................
Pemilik / Penanggung Jawab,
Materai
Rp. 6000,-

.....................................

Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu

DESA/KELURAHAN : .....................................
KECAMATAN
: .....................................
KABUPATEN
: BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : ........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Kelurahan .........................................
Kecamatan ...................................... Kabupaten Banyuwangi menerangkan dengan sebenarnya
bahwa :
Nama

: ..........................................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir

: ...................................... , .................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: ..........................................................................................................

Agama

: ..........................................................................................................

Alamat Rumah

: ..........................................................................................................

*)

..................................................... Telp. ...........................................

Nomor KTP

: ..........................................................................................................

Nama Perusahaan

: ..........................................................................................................

Alamat Perusahaan

: ..........................................................................................................
..................................................... Telp. ...........................................

Nomor Pokok Wajib Pajak

: ..........................................................................................................

Jenis Barang Yang Dijual

: ..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Modal Usaha

: Rp. ...................................................................................................

Nomor Kode Pos

: ..........................................................................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai syarat pengajuan
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) pada Kantor Pelayanan Perijinan Kabupaten Banyuwangi.

Banyuwangi, ....................................
Kepala Desa / Kelurahan
.......................................

......................................
Keterangan :
*)
Coret yang tidak perlu