FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

I. IDENTITAS Nama : Ny. T Umur : 51 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Mredo, Rt 03, Bangunharjo, Sewon, Bantul, Yogyakarta. Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga Masuk : 24 Desember 2011 Tanggal Pemeriksaan : 26 Desember 2011 No. Rekam Medik : 451231 Bangsal : Edelweiss Dokter yang merawat : dr. Habib Wicaksono, Sp. PD Dokter Pembimbing : dr. Habib Wicaksono, Sp. PD Ko Asisten : Ade Mayashita Siti Hardiyanti Adam Yunita Puji Lestari Tabel Problem Pasien N o 1. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Riwayat operasi usus buntu appendisitis Riwayat ulkus di kaki kanan, DM Ulkus diabetikum Tangg al 1981

Abses di jempol kaki 24 kanan (+), DM Desember Ulkus diabetikum 2011 Sakit kepala (+), leher belakang terasa tegang, tensi darah tinggi (170/110) 26 Hipertensi stage Desember 2011 II

2.

2010

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

I. SUBJEKTIF (Autoanamnesis dan Alloanamnesis) pada tanggal 26

Desember 2011 Keluhan Utama: bengkak isi nanah di jempol kaki kanan, bengkak kaki kanan Keluhan tambahan: Nyeri pada kaki yang bengkak, nyeri kepala, leher belakang terasa tegang Anamnesis Masuk RS Muncul gejala 26Desember 2011 24 Desember 8 2011 25 Maret 2011 23

Riwayat Penyakit Sekarang 19 hari yang lalu pasien mengeluh kaki bengkak dan timbul jendulan berisi nanah pada jempol kaki kanannya, sebelumnya sekitar 1 bulan yang lalu pasien menginjak plat besi panas dan kulit

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

melepuh pada bagian jempol kaki. Pasien mengobati lukanya dengan abothyl lalu luka mulai mengering namun tiba-tiba kaki kanan pasien membengkak dan mulai timbul jendulan berisi nanah pada jempol kaki kanannya, seminggu sejak kaki membengkak pasien juga mengeluhkan kepala sering pusing dan leher belakang terasa tegang seperti ditarik, pasien juga mengeluh batuk tidak berdahak. Pasien baru memeriksakan diri ke RS tanggal 24 Desember 2011 pukul 10 pagi dengan maksud sekalian menjeguk kakak pasien yang sedang di opname. Saat di UGD GDS pasien didapatkan 630 dan tensi 150/90 mmHg, pasien langsung diminta mondok dan pasien setuju. Di UGD pasien diinfus dan diloading NaCl sebanyak 2 flaboth, serta diterapi captopril 12,5 mg 2x1 untuk hipertensinya, pukul 3 sore GDS pasien kembali diperiksa dan didapatkan 451. Konsul dr. Moerlani M. Dahlan, Sp.PD pasien diterapi Levemir 16 IU 0-1-0. Anamnesis Sistem Sistem SSP Sistem Sistem Sistem : Pusing (+), nyeri kepala (+), demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-). kardiovaskuler: Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), pucat (-), kebiruan(-), mimisan (-), gusi berdarah (-), respirasi : Sesak nafas (-), batuk (+) tidak berdahak, pilek (-), bunyi mengik (-). gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nyeri perut kiri atas (-), diare (-), konstipasi (-), BAB hitam seperti jenang (-), BAB darah (-), BAB seperti dempul (-), BAB darah(-). urogenita : Anyang - anyangan (-), nyeri berkemih (-), sulit kemih (-), air kemih menetes (-), air kemih keruh (-). muskuloskletal : Gerakan bebas (+), nyeri sendi (-), peradangan pada sendi (-) nyeri pada kaki kanan (+). integumentum: Kuning (-), pucat (-), kebiruan (-), bengkak pada tungkai kanan (+), sikatrik (+) pada perut kuadran kanan bawah, jaringan mati (-).

Sistem Sistem Sistem

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit gula : (+) sejak 2007 Riwayat penyakit darah tinggi : (+) baru terlacak saat masuk RS saat ini Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat tidak sadarkan diri : disangkal Riwayat opname di RS : 30 tahun lalu karena operasi usus buntu Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit gula : Ibu, kakak menderita DM Riwayat penyakit darah tinggi : Adik hipertensi Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit kuning : disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan : disangkal dan adik

menderita

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Gizi: Riwayat sosial : Hubungan dengan keluarga harmonis, hubungan pasien dengan tetangga baik. Ekonomi : Tingkat ekonomi dan pendapatan keluarga kurang. Status gizi : baik Riwayat Alergi: disangkal.
I.

OBJEKTIF (23 September 2011) Kesan Umum Keadaaan Umum : Pasien tampak berbaring di atas ranjang dengan infus terpasang di tangan kanan. Kesadaran : Kesadaran kompos mentis, GCS E4V5M6. Vital Sign Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Antropometri Berat Badan : : : : 170/110 mmHg, kuat, reguler. 76 kpm, reguler, kuat, reguler. 20 kpm, pernapasan normal. 36 oC : 40 Kg

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

Tinggi Badan IMT Status Gizi Interpretasi Gizi BMI =

: 146 Cm : 18,76 : Normal : baik = 40 = 18,76 kg/m2 (1,46)2 < 18,25 18,25-24,9 25-29,9 30 BMI pasien 18,76

BB (kg) (TB)2 m -

Interpretasi :

BB kurang : BB normal : BB lebih : Obesitas :

Pemeriksaan Kepala Bentuk Kepala : Mesosefal Rambut Kepala : Warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata Pemeriksaan Mata Palpebra : Edema -/-, ptosis -/ Konjungtiva : Anemis -/-, arkus senilis -/ Sklera : Ikterik -/ Pupil : isokor, reflek cahaya +/+ Pemeriksaan Telinga : nyeri tekan tragus dan tanda peradangan -/-, ottorea -/-, serumen -/Pemeriksaan Hidung dan Sinus Hidung: Nafas cuping hidung (-), rhinorea jernih -/-, sumbatan -/-, epistaksis -/-, deviasi septum -/ Sinus maksilaris dan sinus frontalis: tanda peradangan -/Pemeriksaan Mulut Rongga Mulut : Mukosa bucal dan bibir lembab (+), stomatitis (-), lidah kotor (-), uvula simetris (+), tonsil dan faring dalam batas normal, suara serak (-)
Gigi dan Gusi

: Gigi tidak lengkap (+),

ginggivitis (-),

karies (+)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), struma (-) pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-), kaku kuduk (-). Thorak

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

Paru-paru Kanan Kiri Inspeksi : Bentuk dada simetris (+) Statis (Hemitorax kiri = kanan) Dinamis (Hemitorax kiri = kanan) Sela iga tidak melebar (+) Retraksi interkostal (-) Tanda peradangan (-) Perbesaran massa (-) Retraksi subkostal (-) Palpasi : Fremitus suara hemithorak dextra sama dengan sinistra (+) Pergerakkan dada simetris Emfisema subkutis (-) Perkusi : Sonor (+) Batas paru hepar SIC VI linea mid klavikula dekstra dan SIC VI linea aksilaris anterior dekstra. Auskultasi : Suara paru: vesikuler, RBK (-), wheezing (-)

Inspeksi : Bentuk dada simetris (+) Statis (Hemitorax kiri = kanan) Dinamis (Hemitorax kiri = kanan) Sela iga tidak melebar (+) Retraksi interkostal (-) Tanda peradangan (-) Perbesaran massa (-) Retraksi subkostal (-) Palpasi : Fremitus suara hemithorak dextra sama dengan sinistra (+) Pergerakkan dada simetris Emfisema subkutis (-) Perkusi : Sonor (+) Batas paru hepar SIC VI linea mid klavikula dekstra dan SIC VI linea aksilaris anterior dekstra. Auskultasi : Suara paru: vesikuler, RBK (-), wheezing (-)

Ilustrasi paru paru pasien Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba 2 cm di SIC V linea midclavicularis sinistra Perkusi batas jantung :

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

Kanan atas: SIC II LPS dextra Kiri atas: SIC II LPS sinistra Kanan bawah: SIC V LPS dextra Kiri bawah: SIC VI LMC sinistra Auskultasi : Suara jantung: S1 > S2 reguler, bising jantung (-)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

Abdomen

Inspeksi: dinding dada = dinding perut, tanda peradangan dan perbesaran massa (-), darm contour dan darm steifung (-), tampak bekas luka (-). Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal Perkusi: Timpani (+), nyeri ketok kostovertebra (-) Palpasi: Perut supel (+), nyeri tekan ulu hati (-), nyeri alih (-), hepatomegali (-), undulasi (-), splenomegali (-)

Genitalia : perempuan

Ekstremitas

Clubbing finger Eritem palmaris Sensibilitas Lemas dan digerakkan Edema Perfusi akral Pulsasi a. radialis Pulsasi a. dorsalis pedis Pertumbuhan rambut Luka/borok/ulkus Hemiparese Hemiplegia Peradangan sendi Ekstremitas

Superior Kanan Kiri + + sulit Hangat hangat + kuat + kuat + + -

Inferior Kanan + + hangat + kuat + + -

Kiri + hangat + kuat + -

Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan Patohematologis, 24 Desember 2011 PARAMETE HASIL R HEMATOLOGY AUTOMATIC Leukosit 10,1 Eritrosit 3,24 Hemoglobi 9,1 n Hematokri 28,7 t MCV 89 NILAI NORMAL 4.8-10.8 12.0-16.0 37-47 79-99 UNIT 10e3/ul 10e3/ul gr/dl % Fl

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

MCH MCHC Trombosit ESR Differential Basophil Eosinophil Netrofil Segmen Limphosit Monosit

27-31 33-37 150-450 5.0-15.0 Telling Mikroskopis 0,5 0-2 2 0-5 68,9 40-74 21,6 7 19-48 2-8

28 32 544

Pg gr/dl 10e3/ul mm/Hr % % % % %

Hasil pemeriksaan patobiokimiawi, 24 Desember 2011 pagi PARAMETER Glukosa Sewaktu HASIL 630 NILAI NORMAL 31-180 UNIT mg/dl

Hasil pemeriksaan patobiokimiawi, 24 Desember 2011 sore PARAMETER Glukosa Sewaktu HASIL 451 NILAI NORMAL 31-180 UNIT mg/dl

Hasil pemeriksaan patobiokimiawi, 24 Desember 2011 pagi PARAMETER GDP GD2PP HASIL 286 405 NILAI NORMAL 72-92 85-140 UNIT mg/dl Mg/dl

Hasil Pemeriksaan Rontgen Pedis Dextra, 27 Desember 2011 Osteomyelitis phalang I II Fracture os phalang I I. Assesment Problem sementara 1. Abses pada phalang I pedis dextra 2. Bengkak di kaki kanan ulkus diabetika 3. Gula darah tinggi 4. Nyeri kepala, pusing 5. Tekanan darah tinggi Hipertensi 6. Batuk kering

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

Problem Permanen 1. Kaki diabetes 2. Hipertensi stage II

I. Planning 1. Problem : Ulkus Diabetika Assesment : a. Etiologi Diabetes Mellitus b. Komplikasi Fraktur, gangren, nekrosis c. Diagnosis Gejala klinis Luka/abses yang lama sembuhnya Kaki terasa kebal Penunjang GDS GDP G2DP a. IP Terapi Antibiotik Metronidazole 500mg 3x1 Ceftriaxone 1gr 2x1
2. Problem: Hipertensi stage II

Assesment Etiologi: Viskositas darah meningkat pada penderita DM komplikasi: Gagal jantung Diagnosis: pemeriksaan tekanan darah a. Farmakologi: Captopril 12,5mg 3x1

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

WAKTU 27 Desember 2011 j. 06.45

DATA DASAR KU: Cukup, CM Vs = Suhu : 36,2 mmHg Pus ing (+) Leh er bel aka ng ter asa teg ang Ny eri kak i kan an Ben gka k kak i kan an Bat uk
o

PLANNING dr. Habib Wicaksono,

C, Rr = 20

Sp. PD Terapi :

kpm, N: 80 kpm, TD: 120/60

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

BST ILMU PENYAKIT DALAM

451231

NO.RM :

Yogyakarta, Desember 2011 Dokter Pembimbing dr. Habib Wicaksono., Sp. PD