Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN KECAMATAN SOKO DESA SIMO

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN


Nomor :....................................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Simo Kecamatan Soko Kabupaten Tuban, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Jenis Kelamin Tempat Tanggal Lahir Kwarganegaraan Agama Pekerjaan Status Perkawinan No. KTP Tempat Tinggal : ANDRIANTO PRIYO SUCIPTO : laki-laki : Tuban, 01 Nopember 1975 : Indonesia : Islam : Wiraswasta : Kawin : 3523111111750002 : Desa Simo Kec.Soko Kab.Tuban

Sepanjang sepengetahuan kami selama di Desa Simo orang tersubut di atas adalah benar-benar 1.Berkelakuan baik 2.Belum pernah tersangkut dengan urusan Polisi Surat keterangan ini diberikan untuk persyaratan perangkat Desa. Demikian untuk menjadi periksa dan dapat digunakan seperlunya Simo, Kepala Desa Simo

Drs. TASMO

Anda mungkin juga menyukai