Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa NIM

: Indres Pradika Wijaya : 0710720003

MASALAH KESEHATAN : DM GANGREN

A. TINJAUAN DIABETES MELITUS (DM)  Definisi Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002). Definisi lain menyebutkan bahwa Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002). Dalam jangka waktu lama, DM bisa menyebabkan komplikasi berupa penyempitan pembuluh darah diseluruh tubuh, dan gangguan fungsi saraf, sehingga pada akhir-nya fungsi alat-alat tubuh akan terganggu. Hal ini disebabkan fungsi saraf dan aliran darah yang ke alat tersebut berkurang karena penyempitan. Kelainan pada saraf dan pembuluh darah inilah yang melatar belakangi munculnya komplikasi kronik seperti serangan jantung, lemah jantung, stroke, kebutaan karena kelainan selaput jala mata yang mengakibatkan cepatnya terjadi katarak, gangguan fungsi ginjal sampai gagal ginjal terminal, gangguan aliran darah ke tangan sehingga mudah terjadinya infeksi, abscess, gangrene yang menyebabkan alasan dilakukan pemotongan tangan atau kaki (amputasi),  Insiden Diabetes mellitus atau DM kini menjadi ancaman serius bagi umat manusia di dunia. Pada tahun 2003, Badan Kesehatan Dunia atau WHO memperkirakan, 194 juta jiwa atau 5,1 persen dari 3,8 miliar penduduk dunia usia 20-79 tahun menderita DM dan pada tahun 2025 diperkirakan meningkat menjadi 333 juta jiwa. Di Indonesia, penderita diabetes juga mengalami kenaikan dari 8,4 juta jiwa pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta jiwa. Tingginya angka kesakitan itu menjadikan Indonesia menempati urutan keempat dunia setelah Amerika Serikat, India dan China sebagaimana dicantumkan dalam Diabetes Care tahun 2004. Survei Kesehatan Rumah Tangga

Laporan Pendahuluan DM Gangren

atau SKRT memberi gambaran terjadinya peningkatan prevalensi DM dari tahun 2001 sebesar 7,5 persen menjadi 10,4 persen pada tahun 2004. Peningkatan angka kejadian diabetes itu seiring dengan meningkatnya faktor risiko di antaranya obesitas atau kegemukan, kurang aktivitas fisik, kurang mengonsumsi makanan berserat tinggi, tinggi lemak, merokok, dan kelebihan kolesterol, kata Direktur Pengendalian Penyakit Tidak Menular Departemen Kesehatan, Yusharmen, dalam seminar sehari bertema Pengendalian Faktor Risiko dan Penatalaksanaan Diabetes Mellitus, Kamis (13/11), Kantor Depkes, Jakarta. 

Klasifikasi

Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut : 1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM) Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimun yang menyerang insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan (inherited). 2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM) Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan. Seseorang mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang tuanya adalah penderita DM dan menganut gaya hidup yang salah. 3. Diabetes mellitus sekunder Merupakan DM yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lain (pancreatitis, kelainan hormonal, dan obat-obatan). 4. Diabetes mellitus gestasional (GDM) DM jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya terdapat anggota yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah kegemukan atau obesitas.  Etiologi Diabetes tipe I : a. Faktor genetik Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.

Laporan Pendahuluan DM Gangren

b. Faktor-faktor imunologi Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen. c. Faktor lingkungan Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi sel beta pankreas.

Diabetes Tipe II Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin. Faktor-faktor resiko : a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th) b. Obesitas c. Riwayat keluarga

Diabetes mellitus gestasional (GDM) Penyebabnya antara lain: a) Penyakit Penkreas b) Factor hormonal c) Kelainan reseptor d) Obat-obatan atau bahan kimia e) Kelainan gestional  Manifestasi Menurut Price (1995) manifestasi klinis dari DM adalah sebagai berikut : a. DM tergantung insulin / DM Tipe I Memperlihatkan gejala yang eksplosif dengan polidipsi, poliuri, polifagia, turunnya BB, lemah, mengantuk yang terjadi selama sakit atau beberapa minggu, penderita menjadi sakit berat dan timbul ketosidosis dan dapat meninggal kalau tidak mendapatkan pengobatan dengan segera. Biasanya diperlukan terapi insulin untuk mengontrol metabolisme dan umumnya penderita peka terhadap insulin. Laporan Pendahuluan DM Gangren 3

b. DM tidak tergantung insulin / DM Tipe II Penderita mungkin sama sekali tidak memperlihatkan gejala apapun. Pada hiperglikemia yang lebih berat, mungkin memperlihatkan polidipsi, poliuri, lemah, dan somnolen, serta biasanya tidak mengalami ketoasidosis. Jika hiperglikemia berat dan tidak respon terhadap terapi diet mungkin diperlukan terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosanya. Kadar insulin sendiri mungkin berkurang normal atau mungkin meninggi tetapi tidak memadai untuk mem-pertahankan kadar glukosa darah normal. Penderita juga resisten terhadap insulin eksogen.  Patofisiologis a. Menurut Brunner dan Suddarth (2001), patofisiologi DM yaitu: 1). Diabetes Tipe I Pada diabetes tipe I terdapat ketidak mampuan untuk menghasilkan insulin karena selsel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia post pandrial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar. Akibatnya, glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan diekskresikan ke urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan pula. Keadaan ini dinamakan dieresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera

makan (Polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori, gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.

2). Diabetes Tipe II Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan dengan insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insuliin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa Laporan Pendahuluan DM Gangren 4

dalam

darah,

harus

terdapat

peningkatan

jumlah

insulin

yang

disekresikan

pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun untuk mengimbangi pe-ningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.  Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Diagnostik y Glukosa darah meningkat y Elektrolit : Na, K, fosfor y Urine : gula + aseton positip y Asam lemak bebas meningkat y Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun y Ureum/kreatinin meningkat/normal y Osmolalitas serum meningkat 2. Ktiteria Pengendalian DM Baik GD Puasa (mg/dL) GD 2 jam PP (mg/dL) Koleseterol Total (mg/dL) Kolesterol LDL (mg/dL) non PJK Dengan PJK Kolesterol HDL (mg/dL) Trigliserida (mg/dL) tanpa PJK Dengan PJK BMI: Wanita Pria 80-109 110-159 <200 <130 <100 >45 <200 <150 18,5-22,9 20-24,9 Sedang 110-139 160-199 200-239 130-159 100-129 35-45 200-149 150-199 23-25 25-27 140-160/ 90-95 Buruk 140 200 >240 >160 >130 <35 >250 >200 >25/<18, 5 >27/<20 >160/95

Tekanan Darah (mmHg)

<140/90

Laporan Pendahuluan DM Gangren

 Komplikasi Masalah serius penyakit diabetes dapat dilihat pada setiap komplikasi yang ditimbulkannya. Lebih rumit lagi, penyakit diabetes tidak menyerang satu system saja, tetapi berbagai komplikasi dapat diidap secara tunggal maupun bersamaan yaitu :
y y y y

Chronic heart disease Neurophaty Retinophaty Gangrene kaki diabetic, komplikasi akibat gangrene : Osteomyelitis Sepsis

y y

Saraf diabetes Kematian

B. TINJAUAN GANGREN  Definisi Gangren atau pemakan luka didefinisikan sebagaii jaringan nekrosis atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga suplai darah terhenti. Dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang memanjang; perlukaan (digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar); proses degeneratif

(arteriosklerosis) atau gangguan metabolik diabetes mellitus (Tabber, dikutip Gitarja, 1999). Ganggren diabetik adalah nekrosis jaringan pada bagian tubuh perifer akibat penyakit diabetes mellitus. Biasanya gangren tersebut terjadi pada daerah tungkai. Keadaan ini ditandai dengan pertukaran sekulitis dan timbulnya vesikula atau bula yang hemoragik kuman yang biasa menginfeksi pada gangren diabetik adalah streptococcus (Soeatmaji, 1999).  Etiologi Faktor faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren diabetik dibagi menjadi faktor endogen dan faktor eksogen. i Faktor endogen : a. Genetik b. Metabolik c. Angiopati diabetic d. Neuropati diabetik i Faktor eksogen : Laporan Pendahuluan DM Gangren 6

a. Trauma b. Infeksi c. Obat Berbagai faktor resiko yang dapat mempengaruhi timbulnya gangren diabetik adalah neuropati, iskemia, dan infeksi. (Sutjahyo, 1998). Iskemia disebabkan karena adanya penurunan aliran darah ke tungkai akibat makroangiopati (aterosklerosis) dari pembuluh darah besar di tungkai terutama pembuluh darah di daerah betis. Hal ini disebabkan karena beberapa faktor resiko lebih banyak dijumpai pada diabetes mellitus sehingga memperburuk fungsi endotel yang berperan terhadap terjadinya proses atherosklerosis. Kerusakan endotel ini merangsang agregasi platelet dan timbul trombosis, selanjutnya akan terjadi penyempitan pembuluh darah dan timbul hipoksia. Iskemia atau gangren diabetik dapat terjadi akibat dari atherosklerosis yang disertai trombosis, pembentukan mikrotrombin akibat infeksi, kolesterol emboli yang berasal dari plak atheromatous dan obat-obat vasopressor.  Klasifikasi Wagner (1983) membagi gangren diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:  Derajat 0  Derajat I  Derajat II  Derajat III  Derajat IV  Derajat V : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki. : Ulkus superfisial terbatas pada kulit. : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren diabetik menjadi dua golongan : a) Gangren diabetik akibat Iskemia Gangrene diabetic jenis ini disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis. Gambaran klinis: y Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat y Pada perabaan terasa dingin y Pulsasi pembuluh darah kurang kuat Laporan Pendahuluan DM Gangren 7

y Didapatkan ulkus sampai gangren. b) Gangren diabetik akibat neuropati Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.  Manifestasi klinis Penderita dengan gangren diabetik, sebelum terjadi luka keluhan yang timbul adalah berupa kesemutan atau kram, rasa lemah dan baal pada tungkai dan nyeri pada waktu istirahat. Akibat dari keluhan ini, maka apabila penderita mengalami trauma atau luka kecil hal tersebut tidak dirasakan. Luka tersebut biasanya disebabkan karena penderita tertusuk atau terinjak paku kemudian timbul gelembung-gelembung pada telapak kaki. Kadang menjalar sampai punggung kaki dimana tidak menimbulkan rasa nyeri, sehingga bahayanya mudah terjadi infeksi pada gelembung tersebut dan akan menjalar dengan cepat (Sutjahyo, 1998). Apabila luka tersebut tidak sembuh-sembuh, bahkan bertambah luas baru penderita menyadari dan mencari pengobatan. Biasanya gejala yang menyertai adalah kemerahan yang makin meluas, rasa nyeri makin meningkat, panas badan dan adanya nanah yang makin banyak serta adanya bau yang makin tajam. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen (zat asam) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh (Levin,1993).  Patofisiologi Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi. 1. Teori Sorbitol Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi Laporan Pendahuluan DM Gangren 8

sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi. 2. Teori Glikosilasi Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular. Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh (Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.  Pemeriksaan penunjang 1. Glukosa darah sewaktu 2. Kadar glukosa darah puasa 3. Tes toleransi glukosa

Laporan Pendahuluan DM Gangren

Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl) Bukan DM Kadar glukosa darah sewaktu y y Plasma vena Darah kapiler < 100 <80 100-200 80-200 >200 >200 Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah puasa y y Plasma vena Darah kapiler <110 <90 110-120 90-110 >126 >110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan : 1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L) 2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L) 3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl  Penatalaksanaan 1. Diet Perencanaan makan y y Pasien harus mendapat Terapi Gizi Medis (TGM) sesuai dengan kebutuhannya Komposisi makanan yang dianjurkan : Karbohidrat, Lemak, Protein, Natrium, Serat, Pemanis Alternatif

Langkah yang dilalui dalam perencanaan makan adalah : a. Pengkajian status gizi sebelum melakukan diet, termasuk pengkajian terhadap aspek budaya dan keuangan yang dapat berpengaruh pada pola makan b. Penentuan tujuan yang akan di capai. Dilakukan bersama dengan ahli gizi c. Intervensi gizi, dilakukan dengan menghitung kebutuhan kalori. Faktor yang menentukan : Jenis Kelamin, Umur, Aktifitas Fisik, Berat Badan d. Evaluasi untuk menilai hasil intervensi

Menentukan kebutuhan kalori : besaran 25 30 kalori/kg BB Ideal y Rumus Brocca : BBI = 90% x (TB (cm) 100) x 1 kg Laporan Pendahuluan DM Gangren 10

Atau

BB normal : BB Ideal + 10% Kurus : < BBI 10% Gemuk : > BBI + 10% IMT = BB (kg) / (TB (m2)

BB normal : 18.5 22.9 kurang : < 18.5 lebih : > 23.0

Langkah langkah perhitungan sederhana kebutuhan kalori seorang diabetisi : 1. Hitung berat badan idaman dengan rumus = (tinggi badan dalam cm 100) x 90% x 1 kg. Kecuali jika tinggi badan dibawah 160 cm pada pria dan dibawah 150 cm pada wanita, tidak dikali 90% lagi 2. Kebutuhan kalori basal = 25 kkal/kgBB idaman (wanita) atau 30 kkal/kgBB idaman (pria) 3. Umur 60 69 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 10%. Diatas 70 tahun dikurangi 20% 4. Bila dalam keadaan istirahat, kebutuhan kalori ditambah 10%. Bila aktifitas ringan, ditambah 20%, aktifitas sedang ditambah 30%, aktifitas berat ditambah 40% 5. Pada kehamilan triwulan pertama tambahkan 150 kkal/hari. Kehamilan lebih lanjut ditambahkan 350 kkal/hari. Pada waktu laktasi ditambahkan 550 kkal/hari 6. Adanya komplikasi seperti infeksi, trauma, operasi yang menyebabkan kenaikan suhu tubuh ditambahkan 13% kalori setiap kenaikan 1oC 7. Untuk yang kegemukan dikurangi dan sebaiknya yang kurus ditambahkan 20 30%kalori

Laporan Pendahuluan DM Gangren

11

Laporan Pendahuluan DM Gangren

12

2. Olahraga Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut: 5 10 pemanasan 20 30 latihan aerobic (75 80% denyut jantung maksimal) 15 20 pendinginan

Namun sebaiknya dalam berolahraga/aktivitas juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL. Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan camilan dahulu. Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya. Latihan dilakukan 2 jam setelah makan. Pada klien dengan gangrene kaki diabetik, tidak dianjurkan untuk melakukan latihan fisik yang terlalu berat. Selalu memakai alas kaki .

3. Pengobatan untuk gangren Kering o Istirahat di tempat tidur. o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik. o Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan indikasi yang sangat jelas. o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin). Basah o Istirahat di tempat tidur. o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik. o Debridement. o Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin. o Beri topical antibiotic. o Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas. o Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain.

Laporan Pendahuluan DM Gangren

13

o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin).

Pembedahan o Amputasi segera o Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil adalah amputasi atau skin/arterial graft

4. Obat a. Obat Hipoglikemik Oral (OHD) Obat Hipoglikemik Oral (OHO) dibagi menjadi 4 : Pemicu sekresi Insulin, yaitu golongan Sulfonilurea. Bekerja untuk

merangsang sel beta pancreas untuk memproduksi insulin. Namun, hati-hati dengan efek sampingnya yaitu hipoglikemia (kadar glukosa darah rendah, kurang dari 60 mg/dl) Penambah sensitifitas insulin Penghambat glukoneogenesis Penghambat absorpsi glukosa

b. Insulin, dengan indikasi: Ketoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat DM dengan berat badan menurun secara cepat DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll) DM gestasional DM tipe I Kegagalan pemakaian OHD Insulin umumnya diberikan melalui injeksi dibawah kulit (subkutan) meskipun dapat juga diberikan kedalam otot (intramuscular), intra vena dan inhalasi. Penyuntikan Insulin hendaknya tidak dilakukan hanya pada satu area tubuh karena dapat menyebabkan atrofi (mengecilnya) otot tubuh daerah penyuntikan. Namun, penyuntikan di lakukan secara bergantian pada bagian tubuh yang lain seperti yang tertera pada gambar.

Laporan Pendahuluan DM Gangren

14

C. ASUHAN KEPERAWATAN  Pengkajian Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu : a. Pengumpulan data Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. 1. Anamnese a. Identitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. b. Keluhan Utama Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. c. Riwayat kesehatan sekarang Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. d. Riwayat kesehatan dahulu Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,

Laporan Pendahuluan DM Gangren

15

maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita. e. Riwayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung. f. Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

2. Pemeriksaan fisik a. Status kesehatan umum Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda tanda vital. b. Kepala dan leher Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh. c. Sistem integumen Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. d. Sistem pernafasan Adakah sesak nafas, nafas bau keton, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi. e. Sistem kardiovaskuler Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis. f. Sistem gastrointestinal Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas. g. Sistem urinary Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih. Laporan Pendahuluan DM Gangren 16

h. Sistem muskuloskeletal Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas. i. Sistem neurologis Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi. 3. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : a. Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl. b. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ). c. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.  Diagnosa keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. 2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. 3. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan. 4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. 5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. 6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan. 7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 8. Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. 9. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Laporan Pendahuluan DM Gangren 17

10. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.  Rencana Keperawatan a. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis - Kulit sekitar luka teraba hangat. - Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. - Sensorik dan motorik membaik Rencana tindakan : 1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. 2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya. Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema. 3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi. Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya relaksasi untuk mengurangi efek dari stres. 4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ). Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren. vasokontriksi pembuluh darah,

Laporan Pendahuluan DM Gangren

18

b. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil : - Berkurangnya oedema sekitar luka - Pus dan jaringan berkurang - Adanya jaringan granulasi. - Bau busuk luka berkurang. Rencana tindakan : 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.

c.

Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan. Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang Kriteria hasil : - Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang . - Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . - Pergerakan penderita bertambah luas. - Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36 37,5 0C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20 x /menit ). Rencana tindakan :

Laporan Pendahuluan DM Gangren

19

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien. Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 3. Ciptakan lingkungan yang tenang. Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin. 6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka. Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman. 7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.

d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal. Kriteria Hasil : - Pergerakan paien bertambah luas - Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan). - Rasa nyeri berkurang. - Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. Rencana tindakan : 1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien. Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien. 2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal. Laporan Pendahuluan DM Gangren 20

Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif dalam tindakan keperawatan. 3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan. Rasional : Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik. 4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya. Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi. 5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi. Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.

e.

Perubahan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi Kriteria hasil : - Berat badan dan tinggi badan ideal. - Pasien mematuhi dietnya. - Kadar gula darah dalam batas normal. - Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia. Rencana Tindakan : 1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. 2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. 3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ). 4. Identifikasi perubahan pola makan. Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan.

Laporan Pendahuluan DM Gangren

21

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik. Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.

f.

Potensial terjadinya diskontinuitas jaringan.

penyebaran infeksi

(sepsis)

berhubungan dengan

Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis). Kriteria Hasil : - Tanda-tanda infeksi tidak ada. - Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 37,5 0C ) - Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal. Rencana tindakan : 1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka. Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya. 2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan. Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk mencegah infeksi kuman. 3. Lakukan perawatan luka secara aseptik. Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi. 4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan. Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin. Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.

g.

Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang. Kriteria Hasil : - Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.

Laporan Pendahuluan DM Gangren

22

- Emosi stabil, pasien tenang. - Istirahat cukup. Rencana tindakan : 1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. 2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien. 3. Gunakan komunikasi terapeutik. Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. 4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. 5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. 6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. 7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

h.

Gangguan citra diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar positif. Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri. - Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.

Laporan Pendahuluan DM Gangren

23

Rencana tindakan : 1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal. Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya. 2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien. Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien. 3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien. Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai. 4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain. Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi. 5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan. Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal. 6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien. Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.

i.

Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi. Kriteria hasil : - Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit. - Pasien tenang dan wajah segar. - Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup. Rencana tindakan : 1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat. 2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah. Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien. 3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai. Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.

Laporan Pendahuluan DM Gangren

24

4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi . Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri. 5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien. Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

j.

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : - Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. - Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. Rencana Tindakan : 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren. Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. 2. Kaji latar belakang pendidikan pasien. Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan

menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. 3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. 4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang. 5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada / memungkinkan). Laporan Pendahuluan DM Gangren 25

Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.

Laporan Pendahuluan DM Gangren

26

Daftar Pustaka

Doenges, Marilyn E.1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. Jakarta : EGC. Carpenito, Lynda Juall. 1997. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa Yasmin Asih. Jakarta : EGC. Smeltzer, Suzanne C, Brenda G Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 Vol 1 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta : EGC. Price, Anderson Sylvia. 2005. Patofisiologi. Ed. I. Jakarata: EGC Ikram, Ainal. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia Lanjut jilid I Edisi ketiga. Jakarta : FKUI. Arjatmo Tjokronegoro. 2002. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Laporan Pendahuluan DM Gangren

27