IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn.

S : Menikah : Petugas kebersihan Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA Tempat / tanggal lahir : Karawang, 14 April 1968

: Jln. Mawar tugu 2 / 20 rt. 006/04

A. ANAMNESIS Diambil dari : autoanamnesis Tanggal : 20 September 2010 Jam : 03.37

Keluhan Utama: demam naik turun 7 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: 7 hari SMRS Os mengeluh demam naik turun yang meningkat saat malam hari. Adanya rasa menggigil, berkeringat, penurunan kesadaran, mimisan, gusi berdarah, batuk, pilek dan bintik-bintik merah pada tubuh serta ekstremitas di sangkal. Os juga mengeluh mual (+) dan nyeri ulu hati (+) yang berkurang setelah makan tetapi mual bertambah. Os juga merasa lidahnya pahit, tetapi warna lidah tidak diperhatikan. Adanya nyeri saat menelan, rasa berdebar-debar, dan sesak nafas disangkal. Badan terasa lemas, pegal-pegal, dan nyeri otot. BAB diakui lancar seperti biasa dengan frekuensi 1X/ hari, konsistensi lunak, warna kuning coklat, tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir. BAK lancar seperti biasa dengan frekuensi lebih dari 3X/ hari, warna kuning, adanya rasa panas nyeri dan darah saat berkemih disangkal. Sejak 4 hari SMRS os merasa masih demam dan mual (+) semakin dirasakan jika makan sehingga kurang nafsu makan. Batuk juga mulai muncul. Kemudian Os berobat ke puskesmas, dan diberikan obat penurun demam, anti mual dan antibiotik yg os tidak tahu namanya dan os di minta ke dokter lagi jika tidak ada perbaikan. Setelah makan obat, demam turun tetapi bila efek obat habis demam naik lagi. Os mengaku mual berkurang, tetapi nyeri ulu hati menetap. Os juga merasa lemas, pegalpegal dan nyeri otot di seluruh tubuh. BAB masih seperti biasa dengan frekuensi 1X/ hari, konsistensi lunak, warna kuning coklat, tidak nyeri, tidak ada darah dan

lendir.BAK masih seperti dengan frekuensi lebih dari 3X/ hari, warna kuning, adanya rasa panas, nyeri dan darah saat berkemih disangkal. Sejak 1 hari SMRS, os merasa masih demam yang meningkat saat malam hari, mual (+), nyeri ulu hati, lemas, pegal-pegal dan nyeri otot di seluruh tubuh. Batuk sedikit berkurang. Karena setelah berobat di puskesmas tidak ada perbaikan OS akhirnya datang ke IGD RSUD dan di rawat. Os mengaku pernah makan jajanan di pinggir jalan dan mempunyai riwayat sakit maag. Riwayat alergi obat dan makanan, hipertensi, DM, minum alkohol, memakai obat-obatan, di rawat di RS, asma, mimisan, gusi berdarah disangkal. Riwayat berpergian ke luar kota / daerah juga disangkal. Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( + ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak + + + + + + + + + Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-). Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara ( + ) Lidah (coated tongue) ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Dada (Jantung / Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut membesar ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Benjolan ( - ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) Katamenia ( - ) Leukore Haid ( - ) Haid terakhir ( - ) Teratur / tidak ( - ) Gangguan Haid ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Nyeri ( - ) Pasca Menopause ( - ) Menarche ( - ) Gejala Klimakterium ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 60

Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg)

::-

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap Turun Naik (- ) (+) (- )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( - ) Di rumah Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( - ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu Makan Pendidikan ( ) SD Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada ( ) SLTP ( + ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah ( ) Kursus ( ) Akademi ( ) Universits : 3 kali/hari : sedang : cukup : kurang ( ) BCG ( ) Tetanus ( ) Campak ( ) DPT ( - ) Rumah Bersalin ( + ) Bidan ( + ) RS Bersalin ( - ) Dukun

A. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (Aktif/ Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : 165 cm : 60 kg : 100/60 mmHg : 96 x/ menit : 38,2 0 C : 24 x/ menit, Torako-abdominal : cukup IMT: 21.81 : Compos mentis : Tidak ada : Tidak ada : piknikus : Normal : Aktif : sesuai umur sebenarnya

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir

: wajar : biasa : wajar

Kulit Warna Jaringan parut Pembuluh darah Suhu raba Keringat Lapisan lemak : sawo matang : tidak ada : tidak tampak kolateral : hangat Umum Setempat : tipis lembab / kering : lembab Turgor Ikterus Edema : normal : tidak ada : tidak ada Efflorensi Pigmentasi : tidak ada : tidak ada

Pertumbuhan rambut : distribusi merata

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak ada pembesaran Supraklavikula : tidak ada pembesaran Lipat paha : tidak membesar Kepala Ekspresi wajah : tenang Rambut : terdistribusi merata Mata Exophthalmus : tidak ada Kelopak : tidak ptosis Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Lapangan penglihatan : normal Deviatio konjungae : tidak ada Telinga Tuli Lubang Serumen Mulut Bibir Gigi geligi Faring : kering : caries tidak ada : tidak hiperemis Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir Lidah Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid : 5-2 mmH2O : tidak membesar : T1-T1, tenang : tidak khas : tidak ditemukan : normal : coated tongue Langit-langit : tidak hiperemis : -/: +/+ : ada Cairan Selaput pendengaran Penyumbatan : -/: Utuh : -/Pendarahan : -/Enopthalmus : tidak ada Lensa : tidak keruh Visus : Normal Gerakan mata : aktif ke segala arah Tekanan bola mata: normal Nystagmus : tidak ada Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi Leher : tidak ada pembesaran Ketiak : tidak ada pembesaran

Kelenjar Limfe Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru-paru Paru-paru Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Perkusi Kiri Kanan Kiri Kanan

: Tidak membesar

: simetris : tidak tampak kolateral :-

Depan simetris dalam statis dan dinamis simetris dalam statis dan dinamis fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris sonor pada semua lapang paru sonor pada semua lapang paru vesikuler, Ronki -/-,Wheezing -/vesikuler, Ronki -/-,Wheezing -/-

Belakang simetris dalam statis dan dinamis simetris dalam statis dan dinamis fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris sonor pada semua lapang paru sonor pada semua lapang paru vesikuler, Ronki -/-,Wheezing -/vesikuler, Ronki -/-,Wheezing -/-

Auskultasi Kiri Kanan

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat sebesar 2,0 cm Perkusi : Batas atas Batas kiri Auskultasi : ICS II linea parasternal kiri. : ICS V, sedikit lebih lateral linea midclavicula kiri. Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 jari lateral linea midsternal kiri,

Batas kanan : ICS IV, linea sternal kanan : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Alat kelamin (atas indikasi) (tidak dilakukan pemeriksaan)

: datar Dinding perut : supel : tidak membesar : tidak membesar : ballottement (-), CVA (-) :: timpani : bising usus (+) : normal

Laki-laki Penis Skrotum Testis : : :

Wanita Genitalis eksterna Fluor albus / darah : :

Anggota gerak Lengan Kanan Lengan Otot Sendi Gerakan Kekuatan Lain lain Tonus Massa Normotonus Normal Aktif Aktif +5 Petechiae(-), RumpleLeede (-) Normotonus Normal Aktif Aktif +5 Petechiae(-), RumpleLeede (-) Kiri

Tungkai dan kaki Luka Varises Otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain lain Tonus Massa Normotonus Normal Aktif Aktif +5 Normotonus Normal Aktif Aktif +5 -

Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archil es Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Colok dubur (atas indikasi) Tidak di lakukan pemeriksaan LABORATORIUM RUTIN LAIN Tanggal : 20 September 2010 Hb Ht Leukosit Trombosit : 15,3 g/dL : 43 % : 8.700/ L : 235.000 L jam : 06.12 tes widal S. typhii O : 1/180 LABORATORIUM Kanan + + + + + Tidak dilakukan + Kiri + + + + + Tidak dilakukan + -

Ringkasan Laki-laki 42 tahun datang ke IGD dengan keluhan demam tinggi naik turun 7 hari SMRS, terutama malam hari. Os mual, nyeri ulu hati, kurang nafsu makan, lidah terasa pahit, merasa lemas, pegal-pegal dan nyeri otot di seluruh tubuh. 4 hari SMRS mulai batuk-batuk sehingga os berobat ke puskesmas tetapi tidak membaik. 1 hari SMRS os masih demam, mual, nyeri ulu hati, kurang nafsu makan, lidah terasa pahit, merasa lemas, pegal-pegal dan nyeri otot di seluruh tubuh. Pemeriksaan fisik di dapatkan : coated tongue (+), TD 100/60 mmHg, Nadi 96x/ menit, Suhu 38,2C, RR 24x / menit. Hasil pemeriksaan lab : Hb Diagnosis kerja dan dasar diagnosis Diagnosis kerja : Demam tifoid Dasar diagnosis : demam 7 hari SMRS yg meningkat saat malam hari, mual, nyeri ulu hati, nyeri otot, coated tongue ( + ) Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial Diagnosis diferensial : DBD Dasar diagnosis : demam naik turun 7 hari SMRS, mual, nyeri ulu hati, badan pegal-pegal. Pemeriksaan yang dianjurkan 1. Lab darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit) 2. Kultur darah ( biakan empedu ) 3. Biakan tinja 4. Ig G dan Ig M dengue Rencana pengelolaan Non medikamentosa : tirah baring Makan makanan lunak Diet rendah serat Medikamentosa : IVFD RL 20 tetes/menit Paracetamol 3x500mg oral Cefuroxime Na 2x500 gr Ranitidine 2x150 mg Ondansetron Hcl 2x4mg Pencegahan : 15,3 g/dL, Ht : 43 %, Leukosit : 8.700/ L, Trombosit : 235.000 L, S. typhii O : 1/180

Primer

: Makan di tempat yang bersih Menjaga kebersihan makanan dan lingkungan Jangan jajan sembarangan

Sekunder : tirah baring Diet lunak Diet rendah serat Batasi aktifitas fisik berlebihan yang dapat menimbulkan kelelahan Minum obat teratur Tertier : operasi jika terjadi perforasi Prognosis Ad bonam Follow up 21 September 2010 S : lemas ( + ), demam ( + ) yg turun bila minum obat, mual ( + ), pegal-pegal (+), kurang nafsu makan (+), lidah terasa pahit (+), nyeri otot (+), coated tongue (+) O: Keadaan umum Kesadaran Nadi Pernapasan Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Paru Jantung Abdomen Ekstremitas : tampak sakit sedang : compos mentis : 80x/menit TD : 110/70 mmHg, RR : 18x/menit BB: 60 Kg

Suhu : 38,3 C

: Thoracoabdomino : normocephali, distribusi rambut merata : CA-/SI -/: normotia : Normosepta : T1-T1 faring tidak hiperemis

: pada perabaan KGB dan tiroid tidak membesar : SN vesikuler : BJ I-II regular ronkhi dan wheezing gallop dan mur-mur : -/: -/-

: datar, supel, bising usus + : akral hangat

-/-

Lab

: Hb : 15,2 g / dL Ht : 40 % Leukosit : 8.500 /L Trombosit : 237.000 / L

A : Demam tifoid dengan perbaikan klinis P : IVFD RL 20 tetes/menit Paracetamol 3x500mg oral Cefuroxime Na 2x500 gr Ranitidine 2x150 mg Ondansetron Hcl 2x4mg 22 September 2010 S : lemas ( + ), demam ( - ), mual ( + ), pegal-pegal (+), kurang nafsu makan (+), lidah terasa pahit (+), nyeri otot (+), coated tongue (+) O: Keadaan umum Kesadaran Nadi Pernapasan Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Lab : tampak sakit sedang : compos mentis : 80x/menit TD : 120/80 mmHg RR : 20x/menit BB: 60 Kg

Suhu : 38,3 C

: Thoracoabdomino : normocephali, distribusi rambut merata : CA-/SI -/: normotia : Normosepta : T1-T1 faring tidak hiperemis

: pada perabaan KGB dan tiroid tidak membesar : SN vesikuler : BJ I-II regular ronkhi dan wheezing gallop dan mur-mur : -/: -/-

: datar, supel, bising usus + : akral hangat Ht : 40 % Leukosit : 8.100 / L

-/-

: Hb : 14,8 g / dL

Trombosit : 233.000 / L A : Demam tifoid dengan perbaikan klinis P : IVFD RL 20 tetes/menit Cefuroxime Na 2x500 gr Ranitidine inj 2x50 mg Ondansetron Hcl 2x4mg

23 September 2010 S : lemas ( + ), demam ( - ), mual ( - ), pegal-pegal (-), kurang nafsu makan (+), lidah terasa pahit (+), nyeri otot (+), coated tongue (+) O: Keadaan umum Kesadaran Nadi Pernapasan Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Lab : tampak sakit sedang : compos mentis : 80x/menit TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit BB: 60 Kg

Suhu : 38,3 C

: Thoracoabdomino : normocephali, distribusi rambut merata : CA-/SI -/: normotia : Normosepta : T1-T1 faring tidak hiperemis

: pada perabaan KGB dan tiroid tidak membesar : SN vesikuler : BJ I-II regular ronkhi dan wheezing gallop dan mur-mur : -/: -/-

: datar, supel, bising usus + : akral hangat : Hb :16,1 g / dL Ht : 42%

-/-

Leukosit : 7.900 / L Trombosit : 234.000 / L A : Demam tifoid dengan perbaikan klinis P : IVFD RL 20 tetes/menit Cefuroxime Na 2x500 gr Ranitidine 2x150 mg