KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI BANJARANGSANA KAB. CIAMIS
IK H LA S B E R A M A L

Alamat : Jln. Banjarangsana No. 15 Tlp (0265) 455851 Panumbangan Kab. Ciamis 46263

Nomor : MTs.10/174/Kp.01.2/ Lembaran ke: 1(Satu) Kode Nomor : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1 2 Pejabat yang berwenang memberi Perintah Nama Pegawai yang diperintah Pangkat dan Golongan menurut PP No. 7/1977 a. Jabatan b. Gaji Pokok c. Tingkatan menurut Perjalanan Dinas Maksud Perjalanan Dinas Alat Angkutan yang dipergunakan a. Tempat Berangkat b. Tempat Tujuan a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal Harus Kembali Pengikut Nama : 8 1. 2. 3. 4. Pembebangan Anggaran 9 a. Instansi b. Mata Anggaran 10 Keterangan Lain Angkutan Umum

/2010

KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI BANJARANGSANA

3

Guru Rp. ……… Kabupeten

4 5

6

MTsN Banjarangsana Kantor Kementerian Agama Kab. Ciamis

7

Tembusan

:

Dikeluarkan di : Banjaragsana Pada Tanggal : 2010 Kepala MTsN Banjarangsana

H. SURYANA, S.Ag NIP. 195504011983031002

296/MK/1/4/74 . ………………………………………….. SURYANA. …………………………………………. pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara. IV Tiba di Pada Tanggal Kepala : …………………………… : …………………………… : …………………………… …………………………………………………… NIP. …………………………………………………… NIP. Pejabat yang memberi perintah H. apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealfaannya (angkasa 8) lampiran Surat Menteri Keuangan Tgl 30-04-1974 No. …………………………………………. V Tiba di Pada Tanggal Kepala : …………………………… : …………………………… : …………………………… …………………………………………………… NIP. : …………………………… : …………………………… H. Catatan lain – lain PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD.2010 : Ciamis b. S. …………………………………………. III Tiba di Pada Tanggal Kepala : …………………………… : …………………………… : …………………………… …………………………………………………… NIP. Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala : : : : …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………………… NIP. Mata Anggaran Kepala MTsN Banjarangsana NIP. Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala : : : : …………………………… …………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………………… NIP. …………………………… …………………………… …………………………… …………………………………………………… NIP. S.Ag NIP.Ag 195504011983031002 Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala : : : : …………………………. …………………………………………. SURYANA. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar dilakukan atas perintahnya.TANDA TANGAN PEGAWAI YANG MELAKUKAN PERJALANAN DINAS Berangkat dari Tempat Kedudukan Pada Tanggal Ke : Banjarangsana : . …………………………………………. 195504011983031002 : ……………………………………………………………………. B... II Tiba di Pada Tanggal Kepala : …………………………. …………………………………………. dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.