P. 1
Instrument Pendataan NUPTK

Instrument Pendataan NUPTK

|Views: 75|Likes:
Dipublikasikan oleh bobbiecakep1

More info:

Published by: bobbiecakep1 on Jan 14, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/01/2012

pdf

text

original

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA KABUPATEN/KOTA PROVINSI

: :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Jenis b. c. d. e. f. NSS / Nomor Registrasi Nama Pimpinan Tanggal Pendirian Status Kepemilikan Akreditasi Nama Yayasan Alamat Yayasan Kelompok Yayasan

/

/

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA

1. Sekolah

2. Madrasah

3. Kantor Kecamatan 8. SKB NPSN

4. Kantor Dinas Kota/Kab

5. Kantor Dinas Propinsi

6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain

9. «««««««««...

/

/
2. Pemerintah Daerah Lainnya 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................

1. Pemerintah Pusat

Diisi dengan nilai akreditasi (A,B)

* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah

1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK 6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU

11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya Lembaga Pembina * Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n g. h. i. Status Sekolah/Madrasah Tingkat Sekolah Kelompok SMK 1. Negeri 2. Swasta 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya «««. 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management 4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi 8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ............................................................... orang orang

* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.

j. k. l.

Jumlah Guru Jumlah Tenaga Kepend.

Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang Pendidikan
TK/RA SD/MI/SDLB SMP/MTs/SMPLB SMA/MA/SMALB IPA SMA/MA/SMALB IPS SMA/MA/SMALB IPB SMK Jurusan ««««««.. SMK Jurusan ««««««.. SMK Jurusan ««««««..

Rombel 1 2 3 4 5 6 Jml

1

2

3

Murid 4

5

6

Jml

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q m. Bidang Pendidikan n. o. p. Jumlah Pendidik Jumlah Murid Alamat Kelurahan/Desa Kecamatan Kualifikasi Geografis q. r. s. t. u. No Telpon 1 No Telpon 2 No Fax 1 Alamat email Website http://
keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll

`
orang orang

`
Kode Pos 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan -

Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Pendidik dan Tenaga Kependidikan

... dapat disambungkan. Pengawas MP 1.. Tenaga Kependidikan Formal 3.. Protestan 3.. MM point 1. Budha 6.. PNS DEPAG 4. Nama Sekolah/Madrasah /Instansi/Lembaga Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? b. Pengawas PLB 4. Nama sekolah/madrasah tempat mengajar atau lembaga/instansi tempat bekerja. . h. NIGB untuk Guru Bantu.1. PNS 2... Kepala Sekolah 2. Tutor Paket C Bidang yg diajarkan 1. MPd. Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Sekolah/Madrasah/Lembaga/Instansi . Tandai jika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal point 1.. Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal Pendidik/Guru adalah Guru yang mengajar Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan yang bernaung di sekolah * Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru. TMT di Sekolah ini o..c... II/a 14... Pengelola PKBM 6.. I/d 13 IV/a 5. k.. j. Tutor Paket A 9. Katholik 4. NON PNS 8.. Lingkari sesuai jenis Kelamin (L untuk laki=laki.... Tutor Keaksaraan 2. kecuali kolom tidak mencukupi. Penilik 5. P untuk Perempuan) point 1.. III/c / 3. Isilah butir j. II/c 16. TLD 4. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Pamong Belajar 3.. Lainnya.. Usahakan tidak menggunakan singkatan. Pengawas Sekolah 12. Lainnya «««««««««««. Isilah butir berikut : * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah. jika memiliki lebih dari satu gelar. Jabatan Pokok / / * Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal. Pendidik/Guru 2.n3. Petugas Instalasi 9.m. Tgl Lahir No. L / P (lingkari) . GTTPNS 7.. IV/b 6. 2.. Pustakawan 8. TMT di Sekolah Ini : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini. i.. Isilah butir o 1. atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing point 1. Mata Pelajaran/Guru Kelas n. Honorer 4. IV/e / 9..... III/b / / 2. TMT sbg Pendidik/Tendik 1.k dan l m.. Pendidik PAUD 1... Khong Hu Chu 1. I/a 10.. n. Jumlah Jam Jumlah Jam r r * Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal. Hindu 5. PNS 2. Kawin / 1. Isilah butir berikut : 1. sebutkan .. Juru Bengkel 10. KTP Agama Status Kawin TMT PNS Pangkat/Golongan TMT Golongan Tugas Pokok 1.. Pegawai Tetap Yayasan 3. III/a 18.. Tutor Paket B 10... TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS) point 1. Bendahara 6. Instruktur Kursus 7.3. No Telpon Rumah No HP RT RW Kode Pos / / / / * Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan point 1. Kepala TU 4. Islam 2. Pesuruh/Penjaga Sekolah 11. 1.. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS) point 1. I/b 11. contoh : Spd...l..d..FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN KELURAHAN/KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI 1 a.. GTT 6. Nama Lengkap Gelar Akademik Tempat.. Wakil Kepala Sekolah 3. PNS DPK 3. point 1. II/d 17. IV/d / 8. PTT 8..2 Status Kepegawaian n. Isilah butir p ` keterangan : Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca point a... f.. Belum Kawin 3 Duda/Janda Jumlah Anak depan belakang NIP / NIGB / NIK / NIY / NIGK Centang Jika Ya : : : IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN c.1 dan n. PNS 2.j.... I/c 12 III/d 4. IV/c 7. TMT di Sekolah/Instansi Ini TMT sebagai Kepala Sekolah Status Status Kepegawaian p. GURU HONDA TK I 11. Laboran 7...2. GURU HONDA TK II 12. Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi r. g. Mata Pelajaran Lain n. Pengawas Rumpun MP 3..b. l.e. Guru Bina 9. Gelar akademik yang dimiliki.. / / * Jika anda PNS.. Jabatan Pokok Status q. Lainnya ««««««««««. GTY 5.. Pengawas TK/SD 2. Isi NIP untuk PNS. GURU BANTU 10. Isilah butir n. e.. Staf Administrasi TU 5. II/b 15. d.

Orang Tua b. sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu 3 No. Pekerjaan/Jabatan Beri Tanda jk msh aktif KELUARGA Nama Ibu Kandung 1. Nama Suami/Istri Pekerjaan c. dan '01' untuk kependidikan 4 No.2 No. PNS NIP Jenjang Sekolah Tahun Masuk Tempat lahir / / / Tanggal Lahir / / / keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah.d. 1 2 3 4 5 6 7 8 Satuan Pendidikan /Nama Instansi RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Fakultas Jurusan/Prodi Kpd Jenjang Tahun Masuk Lulus keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi . 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung 1 . 1 2 3 4 MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU) Nama Sekolah dan Alamat Adalah Seklh Pangkal Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Ya / bukan Status dan TMT TMT : TMT : TMT : TMT : Mata Pelajaran 1 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam Mata Pelajaran 2 Jml Jam Jml Jam Jml Jam Jml Jam keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain. Isi Kpd = '00' untuk Non kependidikan.d. 1 2 3 4 5 keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga/Instansi Bidang Studi Tingkat Tahun Masuk Lulus 5 No 1 2 3 4 5 6 7 8 6 No 1 2 3 4 5 6 7 8 7 a. Anak Nama : : : Nama Instansi Nama Sekolah RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA Masa Tugas Dari thn s. NON PNS Status Anak 2. Mata Pelajaran Jumlah Jam RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU) Masa Tugas Dari thn s.

KKKS. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial 2 . Ya 2. Bulan. UJI PERTAMA a. 1 2 3 4 5 9 No. 1 2 3 4 5 13 A. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Pedagogik / / 1. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : C. 1 2 3 4 5 10 No. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi Tanggal. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal.8 No. Ya 2. MGMP. Belum/Tidak Kepribadian 2. Bulan. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum Nilai : Pedagogik / Jenis Jenis Jenis Judul KARYA TULIS Tahun Pembuatan Publikasi Keterangan PENINGKATAN PROFESI (KKG. Ya 2. KKPS. Organisasi Profesi) Organisasi Aktivitas/Kegiatan Tahun PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI) Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak UJI SERTIFIKASI 1. Belum/Tidak Profesional 2. Belum/Tidak Kepribadian Profesional Sosial / 1. UJI KETIGA a. Ya / 1. Ya Sosial 1. Belum/Tidak c Apakah Sudah Remediasi B. Tahun Pelaksanaan: LPTK Penyelenggara : b. Pelaksanaan Uji Sertifikasi Tanggal. Bulan. 1 2 3 4 5 12 No. UJI KEDUA a. 1 2 3 4 5 11 No.

Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 17 a. Judul PENULISAN BUKU Tahun Penerbit 15 No. Mengetahui: Kepala Sekolah/Madrasah/Instansi «««««««««««««««. Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi 18 No.200« «««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««« 3 . Luar Negeri No. Dalam Negeri No.. Responden «««««««««. Kab/Kota«««««««««««««. TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL.«««««««««. TOEIC) Nama Test/Uji Penyelenggara Tahun Skor 19 No. HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir) Matapelajaran Nilai Tertinggi Nilai Terendah Tahun Jumlah Siswa 20 No.14 No. Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana 21 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.. Jenis Penataran Peran PENATARAN/DIKLAT Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi b. Jenis WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA Tahun Peran Penyelenggara 16 No.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->