Anda di halaman 1dari 5

No.

Responden

Tgl. Wawancara : ..................November 2011

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) IBNU SINA BATAM Kuesiner Penelitian Hubungan Pengetahuan dan Sikap Dengan Pemakaian Alat Pelindung Diri Pada Petugas Pengangkut Sampah Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota Batam Tahun 2010 Assalamualaikum wr.wb Saya adalah mahasiswa Program Studi Kesehatan dan Keselamatan Kerja Sekolah Tinggi Ilmu Sina Batam yang saat ini sedang melakukan penelitian mengenai Hubungan Kelelahan Mata pada Pegawai dengan Pencahayaan di Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau Tahun 2011. Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon atas kesediaan Saudara untuk menjawab beberapa pertanyaan berikut dengan baik dan benar sesuai dengan yang Saudara alami. Jawaban yang Saudara berikan tidak berikan tidak berpengaruh terhadap posisi /jabatan pekerjaan Saudara dan kami menjamin kerahasiaan data yang Saudara berikan. Petunjuk pengisian kuesioner : 1. Jawab dan isilah pertanyaan dengan benar dan ujur 2. Checklist () jawaban yang dianggap paling tepat atau mengisi titik-titik yang tersedia.

Tanjungpinang, Hormat Saya

November 2011 Responden

Suci Suliyana NPM. 0924K1027

(...........................................)

I.

Identitas Responden 1. Umur 2. Jenis kelamin 3. Masa/Lama Kerja : : : : Tahun

4. Saat ini, Anda bekerja di Seksi/Sub Bagian/Bidang

II. Durasi Kerja dan Pengunaan Komputer/Laptop 5. Saat ini, berapa lama Anda bekerja dalam satu hari?

Lebih dari 4 Jam dengan 4 Jam

Kurang Dari sama

6. Apakah ada jeda saat anda menggunakan komputer/laptop selama 2 (dua) jam ?

Ya

Tidak

7. Berapa lama rata-rata Anda bekerja menggunakan monitor dalam satu hari (baik bekerja maupun tidak sedang bekerja) ?

Lebih dari 4 Jam dengan 4 Jam

Kurang Dari sama

8. Apakah Anda dapat melihat/membaca tampilan di layar monitor dengan nyaman?

Ya

Tidak

9. Menurut Anda, Apakah tampilan di layar monitor/laptop sudah kontras dengan lingkungan kerja Anda?

Ya

Tidak

III. Pencahayaan 10.Apakah pencahayaan ruang kerja Anda sekarang, mata Anda merasa mata cepat lelah ?

Ya

Tidak

IV. Gangguan Penglihatan 11.Apakah Anda memakai kacamata?

Ya

Tidak, lanjutkan ke pertanyaan nomor 15

12.Kapan Anda menggunakan kacamata?

Dalam seluruh kegiatan anda

Hanya saat bekerja

13.Jenis kacamata apa yang Anda kenakan saat bekerja?

Kacamata minus

Kacamata Anti radiasi

Kacamata plus ......

Lainnya...........................

14.Sudah berapa lama Anda memakai Kacamata ?..........Tahun......Bulan 15.Apakah Anda mempunyai riwayat penyakit mata?

Ya (Gangguan Mata :...............)

Tidak

16.Dari tabel di bawah ini manakah gejala yang pernah Anda alami, (jawaban boleh lebih dari satu)

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Keluhan Mata Merah Mata Berair Mata terasa perih Mata terasa gatal atau kering Mata Mengantuk Mata terasa tegang Penglihatan berbayang Penglihatan kabur/berbayang Penglihatan rangkap Sakit Kepala Kesulitan untuk melihat sesuatu dg fokus

Ya

Tidak

===TERIMAKASIH ATAS KERJASAMANYA===

Anda mungkin juga menyukai