Nama : Marintha Violeta NIM : P.17420110017 Daftar Masalah Nama Umur Tanggal masuk Ruang NO TGL/JAM 1.

5 Januari 2011 jam 13.00 WIB : Tn. B : 47 tahun : 1 januari 2011, jam 10.00 WIB : Ruang C3 RSUP dr. Kariadi Semarang DATA FOKUS S: Klien mengatakan batuk tetapi dahak sulit keluar. O: pernapasan 28 kali/menit, suara napas ronchi basah kasar pada daerah lobus paru atas kanan kiri anterior, warna sputum hijau kekuning-kuningan, bau sputum amis, kadangkadang ditemukan darah pada sputum, kultur sputum micobacterium tubercolosis positif dalam stadium aktif pada perjalanan penyakit, Ziehl-Neelsen BTA positif, rontgen thorax tampak koplek kelenjar getah bening parenkim dan lesi resi TB pada apeks dan segmen anterior lobus atas paru kanan-kiri, BGA:PaO2 80mmHg,, PCO2 45mmHg, SaO2 87 %. 2 5 Januari 2011 jam S: Klien mengatakan Proses Infeksi sejak jam 04.00 pagi tadi sekunder akibat Diare ETIOLOGI MASALAH Ketidakmampuan Ketidakefektifan untuk bersihan jalan mengeluarkan napas sekret jalan napas TTD

13.00 WIB

BAB 10 kali, dan sejak tadi malam belum BAK. O: Feses kurang lebih 200cc tiap berak, warna feses jernih kekuningan, tidak ada lendir pada feses, tidak ada darah pada feses.

Tuberkulosis

5 Januari 2011 jam 13.00 WIB

S:Klien mengatakan merasa mual tetapi tidak muntah. O:TB: 170 cm, BB:54 kg, suhu 38,2 C

Intake makanan Resiko yang tidak perubahan nutrisi adekuat (mual) kurang dari kebutuhan tubuh

5 Januari 2011 jam 13.00 WIB

S:Klien mengatakan sudah 4 hari dirawat inap dan masih merasa lemah dan berbaring di tempat tidur. O:Terpasang infus dan terpasang binasal kanule 4 L/mnt pada klien, nadi 98 kali/menit, Tekanan darah 100/60mmHg

Efek deconditioning dari tirah baring

Intoleran aktifitas

Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekret jalan napas 2. Diare berhubungan dengan Proses Infeksi sekunder akibat Tuberkulosis 3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake makanan yang tidak adekuat (mual) 4. Intoleran aktifitas berhubungan dengan efek deconditioning dari tirah baring
1.

Rencana Keperawatan TGL/ NO DP TUJUAN JAM 1. 5 Ketidak Setelah Januari efektifan dilakukan 2011 bersihan Asuhan jam jalan keperawatan 14.00 napas selama 2 x 24 WIB berhubu jam. Dengan ngan tujuan:. dengan ketidak Mempertahanka mampua n jalan napas n untuk klien mengelu -Klien mampu arkan menunjukkan sekret perilaku untuk jalan memperbaiki/m napas empertahankan bersihan jalan napas -Klien ikut berpartisipasi dalam program pengobatannya Kriteria Hasil: -Klien mampu mengeluarkan sekret tanpa bantuan. -Klien mampu mendemostrasik an batuk efektif dan suara napas bersih -Klien mampu bernapas dengan mudah -Klien mengetahui faktor yang dapat menghambat jalan napas

TINDAKAN

RASIONAL

TTD

Mandiri: -Kaji fungsi pernapasan -Penurunan bunyi napas contoh bunyi napas dapat menunjukkan atelektasis. Ronki,mengi menunjukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan napas dapat menimbulkan penguatan otot aksesori pernapasan dan meningkatkan kerja pernapasan -Catat kemampuan -Pengeluaran sulit bila untuk mengeluarkan sekret samgat tebal. sputum, batuk efektif, Sputum berdarah dan karakteristik menunjukkan sputum kerusakan/kavitasi paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut -Berikan klien posisi -Posisi membantu semi atau fowler tinggi. memaksimalkan ekspansi Bantu klien untuk paru dan menurunkan batuk dan latihan napas upaya pernapasan. dalam Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan napas besar untuk dikeluarkan -Bersihkan sekret dari -Mencegah mulut dan trakea; obstruksi/aspirasi. penghisapan sesuai Penghisapan diperlukan keperluan bila klien tidak mampu mengeluarkan sekret -Pertahankan masukan -Pemasukan tinggi cairan cairan sedikitnya membantu untuk 2500ml/hari kecuali mengencerkan sekret ada kontraindikasi membuatnya mudah untuk dikeluarkan Kolaborasi: -Lembabkan -Mencegah pengeringan udara/oksigen inspirasi membran mukosa,

membantu pengenceran bakteri -Kolaborasi dengan -Profesio-nalisme dalam dokter untuk pemberian bekerja obat 2 5 Januar i 2011 jam 15.00 WIB Diare berhubun gan dengan Proses Infeksi sekunder akibat Tuberkul osis Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam. Dengan tujuan: -Klien melaporkan pola defekasi normal -Klien mengatakan sudah dapat BAK. Kriteria hasil: -Frekuensi BAB kembali normal -Warna feses menjadi coklat kekuningkuningan -Terdapat konsistensi pada feses -Klien dapat buang air kecil kembali. Mandiri: -Perbanyak tirah baring -Perbanyak tirah baring mampu mengurangi keluarnya output melalui aktifitas yang berlebihan. -Perbanyak asupan -Untuk menambah intake cairan dan makanan tubuh sehingga adekuat sampai periode diare mulai menghilang. Misal perbanyak masukan susu, buah, sayur selama beberapa hari. -Ajarkan klien untuk -Minuman berkafein dapat menghindari minuman menstimulasi motilitas yang berkafein hingga usus diare mulai menghilang -Ajarkan klien untuk menghindari makanan -Makanan pedas dan dingin yang sangat pedas atau dapat menstimulasi dingin hingga periode lambung dan usus diare menghilang Kolaborasi: -Kolaborasi dengan -Antidiare akan dokter untuk memberikan efek memberikan obat farmakologis antidiare -Kolaborasi dengan -Memberi bantuan dalam ahli gizi untuk perencanaan diet yang menentukan komposisi tepat diet Mandiri: -Catat status nutrisi -Berguna dalam mendenifisikan derajat/luasnya masalah dan intervensi yang tepat -Pastikan pola diet -Membantu dalam biasa pasien yang mengidentifikasikan dsukai/tidak disukai kebutuhan/kekuatan

5 Januar i 2011 jam 15.00 WIB

Resiko perubah an nutrisi kurang dari kebutuh an tubuh

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam. Dengan tujuan:. -Klien

berhubu ngan dengan Intake makana n yang tidak adekuat (mual)

menunjukkan berat badan yang meningkat sesuai dengan berat badan ideal -Klien mampu menunjukkan perubahan perilaku/pola hidup untuk meningkatkan/ mempertahanka n berat badan yang ideal Kriteria hasil: -Klien menunjukkan adanya berat badan sesuai dengan tujuan -Berat badan klien ideal sesuai dengan tinggi badan -Klien mampu mengidentifikas i kebutuhan nutrisi -Klien tidak menunjukkan tanda-tanda malnutrisi -Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

khusus. Pertimbangan indivindu dalam memperbaiki masukan diet -Awasi -Berguna dalam mengukur masukan/pengeluaran keefektifan nutrisi dan dan berat badan secara dukungan cairan periodik -Selidiki anoreksia, -Dapat mempengaruhi mual, muntah dan catat pilihan diet dan kemungkinan adanya mengidentifikasikan area obat. pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan/penggunaan nutrien -Dorong dan berikan -Membantu menghemat periode istirahat siang energi khusunya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam -Berikan perawatan -Menurunkan rasa tak enak mulut sebelum dan karena sisa sesudah tindakan sputum/obatuntuk pernapasan pengobaran respirasi yang merangsang pusat muntah -Dorong makan -Memaksimalkan masukan makanan sedikit tapi nutrisi tanpa kelemahan sering dan makanan yang tak perlu/kebutuhan tinggi protein dan energi dari makan makan karbohidrat banyak dan menurukan iritasi gester -Dorong orang terdekat -Membuat lingkungan untuk membawa sosial lebih normal selama makanan dari rumah makan dan membantu dan membagi dengan memenuhi kebutuhan klien kecuali ada personal dan kultural kontraindikasi Kolaborasi: -Rujuk ke ahli diet -Memberikan bantuan untuk menentukan dalam perencanaan diet komposisi diet yang tepat dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet -Konsul dengan terapi -Dapat membantu pernapasan untuk menurunkan insiden mual jadwal pengobatan 1-2 dan muntah sehubungan jam sebelum/sesudah dengan obat dan efek makan pengobatan pernapasan

-Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, serum, protein,albumin -Berikan tepat 4 5 Januar i 2011 jam 15.00 WIB Intolera n aktifitas berhubu ngan dengan efek decondit ioning dari tirah baring Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam. Dengan tujuan: -Klien menunjukkan peningkatan aktifitas yang tepat -Klien menunjukkan rileks Kriteria hasil: -Klien mampu berpartisipasi aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan nadi. -Mampu melakukan aktifitas seharihari

pada perut penuh -Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan menunjukkan kebutuhan intervensi yang tepat. antipiretik -Demam meningkatkan kebutuhan metabolit dan juga konsumsi kalori -Menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan intervensi

Mandiri: -Evaluasi respons pasien terhadap aktifitas. Catat peningkatan kelelahan/kelemahan dan perubahan tandatanda vital setelah beraktifitas -Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung. Dorong penggunaan manajemen stress dan pengalih yang tepat -Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitas dan istirahat

-Menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat

-Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk beristirahat atau tidur -Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktifitas selama fase penyembuhan

-Tirah baring perlu dipertahankan bila fase akut, menghemat energi untuk penyembuhan. Pembatasan aktifitas ditentukan dengan erspons individual klien terhadap aktifitas dan perbaikan kegagalan pernapasan -Klien mungkin nyaman dengan kepala tinggi , tidur dikursi atau menundukkan kedepan meja atau bantal -Meminimalkan kelelahan dan membatu keseimbangan dan suplai oksigen