…………………, ………………………200… Nomor : Lampiran Perihal : Permohonan Ijin Pendirian SPBU Kepada Yth.

Bupati Banyumas Lewat Kepala Badan Penanaman Modal Kabupaten Banyumas Di PURW OKERTO

Dengan ini Kami mengajukan permohonan Izin Pendirian Stasiun Pengisian Bahan Bakar untuk Umum (SPBU) sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Bupati Banyumas Nomor 37 Tahun 2004 tentang Pengusahaan Minyak dan Gas Bumi tanggal 28 Mei 2004. Adapun biodata Kami adalah sebagai berikut : 1. Nama Pemohon / Perusahaan 2. Penanggungjawab 3. Alamat Pemohon / Perusahaan 4. Lokasi SPBU : : : :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan kelengkapan data sebagai berikut : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Persetujuan Bupati Banyumas; Foto copy KTP; Akte Pendirian Perusahaan; Izin Gangguan; Izin Membangun Bangunan; Foto copy kontrak dengan Pertamina / Badan Usaha; Rekomendasi dari Pertamina; Peta lokasi dan rencana pembangunan; Kapasitas penyimpanan; Peralatan dan fasilitas; Dokumen Rencana Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan; Keterangan lain. Demikian permohonan ini Kami sampaikan atas perhatian dan perkenan Bapak, Kami sampaikan terima kasih. Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

( ……………………………….) TEMBUSAN : Kepada Yth. 1. Direktur Jenderal 2. Kepala Disairtamben Kab. Banyumas

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful