STERILITATEA DE CAUZA MASCULINA

SPERMATOZOIDUL
CAP
Membrana celulara externa Acrosom Regiunea postacrosomiala Nucleu cu AND-ul condensat

GAT
Contine centrosomul care are un centriol proximal, singurul functional la om (cel distal este un vestigiu la specia umana) Centriolul este format din 9 microtubuli(MT) asezati in triplete inconjurate de materialul pericentriolar Centriolul este o componenta de mare importanta in dezvoltarea embrionului uman Axonema se continua si la caoada si are rol in motilitate este formata din 9 perechi de MT asezati cilindric

PIESA INTERMEDIARA
O spirala mitocondriala care inmagazineaza energia necesara functiei si miscarii

COADA

SPERMATOZOIDUL

In cursul fecundatiei toate componentele spermatozoidului sunt inglobate in ovocit Exista o mare variate intre dimensiunile si forma spermatozoizilor, astfel ca arareori 2 spermatozoizi seamana intre ei

CONTRIBUTIA CAPULUI SPERMATOZOIDULUI LA FERTILIZARE

Membrana externa si acrosomul sunt implicate in reactia acrosomiala care face posibila penetrarea ovocitului Capacitatia cele doua membrane fuzioneaza si formeaza mai multe vezicule in jurul capului speramtozoidului care contin enzime proteolitice care fac posibila patrunderea pina la cumulus si ZP Membrana interna ramine intacta cind S ajunge in spatiul perivitelin pentru a fuziona cu ovocitul Fuziunea S-ovocit are loc intre portiunea postacrosomiala si oolema si intreg S este fagocitat in interiorul ovocitului implicatii in ICSI

ACTIVAREA OVOCITULUI DE CATRE SPERMATOZOID

Proces complex care implica definitivarea maturarii ovociatare, eliberarea de granule corticale (reactie corticala) pentru a bloca polispermia si , ceea ce este cel mai important, activarea centrosomului S pentru a initia diviziunea zigotului acest eveniment este esenta activarii Odata patruns in ovocit cromatina se decondenseaza , membrana interna se dezorganizeaza Este expus materialul perinuclear Apare o noua membrana nucleara care se organizeaza in jurul pronucleului masculin, atragind in interior si fragmente ale reticulului endoplasmic neted Fuziunea S-ovocit declanseaza diviziunea cu eliberarea celui de al doilea globul polar care cuprinde excesul cromozomial, astfel ca la nivelul ovocitului ramine un set haploid de cz.

CONTRIBUTIA GATULUI SPERMATOZOIDULUI

Centriolul oadata patruns in ovocit are loc reorganizarea structurala a acestuia, cu formarea unei noi axe celulare in jurul centriolului Axa centrala este formata din centriol care sta la baza citoscheletului oului, polarizind in jurul sau structurile ooplasmei Se formeaza astfel un centrozom al zigotului care mai tirziu se va duplica pentru a forma cei doi poli in jurul carora se realizeaza fusul de diviziune mitotica Centrozomul zigotului se duplica la fiecare ciclu mitotic din cursul clivajului embrionar, acest proces fiind urmarit in primele stadii ale diviziunii in laborator (stadiile de blastocist)

CONTRIBUTIA PIESEI INTERMEDIARE SI COZII

Mitocondria va degenera deoarece poarta ADNm patern, care poate dauna embrionului Mitocondria se poate vedea alaturi de centriol pina la stadiul de 8 celule Soarta axonemei flagelare nu este cunoscuta Intreaga coada a spermatozoidului este inglobata in ovocit si este progresiv distrusa in cursul primelor stadii de dezvoltare

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA TESTICULULUI UMAN

Parenhimul testicular
Tubi seminiferi 70% din volumul testicular
Perete Celule Sertoli rol nutritiv pentru celulele germinale si important reglator al spermatogenezei Celule germinale

Tesut interstitial
Celulele Leydig
sursa principala de testosteron la barbat - asezate in gramezi, reprezentind 5-15% din volumul testicular la barbat

Capsula ce inveleste parenhimul la exterior, si este formata din 3 straturi

Tunica vaginala Tunica albuginee Tunica interna- vasculara

SPERMATOGENEZA CONTROLUL HORMONAL

Spermatogeneza = proliferarea si diferentierea celulelor germinale pina ajung la stadiul de spermatozoizi, ce are loc in tubii seminiferi Necesita stimulul LH si FSH si nu paote fi mentinuta la barbatii la care exista deficit gonadotropic Rolul clar al gonadotropinelor nu este inca edificat si administrarea exogena de FSH sau LH (in hipogonadismul hipogonadotrop) poate induce o productie cantitativ normala de sperma La om totusi este necesara prezenta atit a FSH cit si a LH pentru o spermatogeneza adecvata Necesarul de FSH este maxim in momentul initierii spermatogenezei (la pubertate), in timp ce la adultul care are hipogonadism hipogonadotrop dobindit este suficienta prezenta LH FSH se leaga de receptorii de la nivelul celulelor Sertoli, activeaza adenilciclaza si activeaza proteinkinaze care sunt implicate in functia acestor celule

SPERMATOGENEZA CONTROLUL HORMONAL

LH se leaga de receptorii celulelor Leydig si stimuleaza sinteza de testosteron Prezenta unor concentratii crescute de testosteron local are un rol important atit in initierea cit si in mentinerea spermatogenezei prin mecanism necunoscut Concentratia testosteronului intracelular la nivelul testiculului este de 50100X mai mare decit valoarea circulatorie Nu se stie daca androgenul activ la nivel testicular este testosteronul sau DHT ABP este proteina majora de la nivelul celulelor Sertoli Androgenii trec din spatiul interstitial in interiorul tubilor seminiferi unde se leaga de ABP pentru care are o mare afinitate se creaza concentratii mari de andogeni in vecinatatea celulelor meiotice Prolactina afecteaza spermatogeneza prin intermediul receptorilor de la nivelul celulelor Leydig

SPERMATOGENEZA
TDF(testis determining factor) la nivelul genei SRY (regiunea de pe cz Y care determina sexul ) la nivelul bratului scurt al cz.Y Genele care controleaza spermatogeneza portiunea mijlocie a bratului lung al cz.Y Pentru ca spermatogeneza sa se desfasoare in conditii optime este necesar Temperatura cu 2 grade C < temperatura corpului Presiune a oxigenului minim decit in singele arterial Concentratie locala a testosteronului secretat de celulele interstitiale Leydig >100X decit nivelul seric Control prin secretia de gonadotropine si feedback-ul negativ al hormonilor androgeni Spermatogonia sufera meioza, divizindu-se in spermatocite primare si secundare si care dau nastere unor celule haploide (spermatide) Spermatidele nu mai sufera diviziuni ulterioare (sepermiogeneza) si dau nastere spematozoizilor maturi Spermatozoizii eliberati de la nivelul celulelor Sertoli se matureaza in decursul tranzitului epididimar (2-14 zile) , timp in care se secreta proteine care le confera mobilitatea si potentialul de fertilizare

ANALIZA SPERMEI
1674 Anton van Leeuwenhoek a realizat prima descriere a spermatozoidului Sec 18 Abbe Lazzaro - fractia celulara a spermei este responsabila pentru fertilizare, si nu lichidul Sec 19 Alfred Donne descrie spermatozoidul la nivelul mucusului cervical 1940 Wiesman recomanda analiza completa a spermei in investigatia infertilitatii de cuplu ca obligatorie

ANALIZA SPERMEI
Compozitia spermei
Secretie testiculara Secretie epididimala Secretie a veziculelor seminale Secretie prostatice Glande parauretrale

Constituenti
Lichid seminal : proteine, alte substante biochimice Elemente celulare
Spermatozoizi Celule precursoare Celule de la nivelul tractului genital inferior Leucocite

ANALIZA SPERMEI
Presupune studierea unor parametrii de baza privind concentratia, motilitatea si morfologia Exista si teste functionale
Testul hipoosmotic Reactia acrozomiala Studii ale motilitatii hiperactivate Teste biochimice

Teste speciale
Studiul defectelor de penetrare Studiul reactiei acrosomiale Studiul defectelor de condensare

CONDITIILE RECOLTARII SPERMEI

Conditii incorecte de colectare si pastrare pot duce la false rezultate eronate Ideal container 60-100ml de plastic, cu capac etans care sa permite transportul 2-7 zile de abstinenta
< 2 zile - scade concentratia >7 zile scade motilitatea

Recoltarea in apropierea laboratorului permite observarea si notarea coagularii si lichefierii Daca se transporta la temperatura corpului Nu se folosesc prezervative obisnuite la recoltare Nu se recomanda coitus interruptus pentru ca in cele mai multe cazuri se pierde prima fractiune care este cea mai bogata in spermatozoizi

ETAPELE ANALIZEI SPERMEI

TIMPUL DE LA EJACULARE 0-5 MIN 20-25 MIN 30 MIN EVALUARE

Inregistrare, cintarire si etichetarea recipientului; completarea fisei Mostra se pune la incubator 37 grade C Lichefierea, aspect macroscopic, miros Viscozitatea Preparatul proaspat : motilitatea, aglutinarea, alte celule, detritus Test cu anticorpi Dilutii pentru determinarea concentratiei 100ml folositi pentru evaluarea celulelor inflamatorii Mostre pentru morfologie Centrifugare pentru alte analize biochimice Numararea Numar mare de celule rotunde : celule inflamatorii Analize biochimice ale secretiei prostatice (Zn), seminale (fructoza), epididimare (glicosidaza) Mostre pentru aspectul morfologic

PESTE 30 MIN

ANALIZA SPERMEI
1. COAGULAREA Poate fi observata doar imediat dupa recoltare Se datoreaza unor proteinkinaze secretate de veziculele seminale Este absenta in cazul absentei congenitale de vase deferente LICHEFIEREA Este completa in mod normal in 15 min Se datoreaza fibrinolizinei secretate de prostata Lichefierea >60 min afectiuni prostatice prostatite VISCOZITATEA Sperma este trasa in pipeta si apoi lasata sa se scurga < 2cm normal 2-4 cm usor crescuta 4-8cm crescuta >8cm crescuta marcat

2.

3.

ANALIZA SPERMEI
4. VOLUMUL Normal 2-6ml <1ml volum redus, cel mai frecvent in conditiile unei patologii obstructive, absenta congenitala a vaselor deferente si veziculelor seminale, ejaculare retrograda, postoperatii prostatice sau la nivelul colului vezical 5. CULOAREA Poate fi usor galbuie in cazul unei abstinente prelungite 6. MIROS 7. pH In mai putin de 1 ora de la ejaculare Normal : 7,2-7,8 Creste in infectii acute ale tractului genital Scade in infectii cronice

ANALIZA SPERMEI
8. MOTILITATE Trebuie evaluata o mostra de minim 100 spermatozoizi in cimpuri diferite Motilitatea poate fi Rapida, lineara grad A Inceata si progresiva grad B Neprogresiva grad C Imobili grad D 9. MORFOLOGIE Se studiaza minim 100 spermatozoizi si se urmaresc defecte ale capului, cozii, piesei intermediare, prezenta de incluzii citoplasmatice 10. VIABILITATEA Se numara 100 spermatozoizi si se face raportul vii/morti Ajuta la diferentierea celor morti de cei imobili (cei vii nu se coloreaza cu eosin nigrosina) Un numar mare de spermatozoizi imobili dar viabili sindromul de cili imobili

ANALIZA SPERMEI
11. CONCENTRATIA DE SPERMATOZOIZI Cel mai simplu in prezent folosind un hemocitometru In cazul unui numar redus poate fi folosita camera de numarare Neubauer In cazul concentratiilor crescute este utila dilutia CASA (computer assisted semen anlysis) elimina orice eroare Azoospermie nici un S dupa centrifugare Criptozoospermie si oligozoospermie extrema - <1 X 10 6/ml Oligozoospermie severa - <1-5 X10 6/ml Oligozoospermie moderata - <5-10 X 10 6/ml Oligozoospermie usoara 10-20 X 10 6/ml Normal - >20 X 10 6/ml

SPERMA NORMALA
Volum : min 2ml pH >7,2 Concentratia de S - >20 mil/ml Numar total - >40 mil Motilitate - >50% sunt mobili (grad A sau B) sau >25% au motilitate rapid progresiva (grad A) dupa lichefiere Morfologie minim 30% au morfologie normala Viabilitate minim 50% sunt viabili Leucocite - <1milion/cc.

TESTE SPECIALE

Testul cu solutii hipoosmolare

S vii expusi la o solutie hipoosmolara isi mentin miscarile cozii in 33-80% din cazuri

Anticorpii antispermatici
Teste de aglutinare spermatica Teste radioimunologice Teste de IF

Capacitatea secretorie a prostatei continutul in Zn, acid citric Capacitatea secretorie a veziculelor seminale : fructoza Capacitatea secretorie a epididimului : carnitina, glicozilaza Culturi spermatice anaerobi, ureaplasma, mycoplasma, mycobacterii Hiperactivarea motilitatii spermatice Testul de penetrarea a ovulului de hamster Penetrarea mucusului cervical

INCIDENTA STERILITATII DE CAUZA MASCULINA

Studii WHO arata pe un lot de 6000 cupluri infertile o incidenta a sterilitatii de cauza masculina in 51,1% din cazuri

Baker 2003 identifica modificari ale spermei la 24% dintre cuplurile infertile, fiind cea mai frecventa cauza de infertilitate in populatia generala

FIZIOPATOLOGIE
WHO descrie 5 tipuri principale 1. 2. 3. 4. 5. Infertilitatea de cauza mecanica (0,3-7%) Coitusul este ineficient, datorita fie unei nesincronizari in timp, unei imposibilitati fizice, anomalii anatomice, disfunctii erectile sau ejaculatorii Azoospermia (0,9-16%) Nu exista S la nivelul spermei - insuficienta gonadica primara sau secundara sau obstructii de tract genital Infertilitatea imunologica (3,4-25%) Anticorpi antispermatici la nivelul spermei Anomalii ale calitatii spermei (23-48%) Spermatozoizii sunt disfunctionali la analiza spermei, dar exista si cazuri in care S au functie normala Disfunctii ale spermei (0-25%) Analiza spermei este normala dar exista disfunctii oculte

FIZIOPATOLOGIE
Din punct de vedere al mecanismului care determina alterarea spermei se descriu 1. Hipogonadismul normogonadotropic
Oligoastenoteratospermia sperma cu calitate redusa (concentratii reduse de S, cu mobilitate mica si morfologie anormala) Este in general un diagnostic de excludere Deoarece exista S in ejaculat se pot folosi metode medicamentoase pentru ameliorare

2.

Hipogonadismul hipogonadotropic
Congenital
Sr.Kalmann Sr.eunucului fertil Sr.Prader Willi Sr.Laurence Moon Biedl Sr.Mobius

Dobindit
Disfunctii ale secretiei de GnRH Tumori supraselare Prolactinoame Afectiuni cronice de sistem

FIZIOPATOLOGIE
3.

Hipogonadismul hipergonadotrop
Congenital
Agenezia testiculara Malpozitie testiculara criptorhidism Sr. Sertoli cell-only Oprirea dezvoltarii celulelor germinale si hipoplazie

Afectiuni genetice
Sr. Klinefelter Anomalii cromosomiale Sr. XYY Sr. Ullrich-Turner Disgenezie gonadala mixta

Deficiente enzimatice si de receptor

Deficienta de 5 alfa reductaza Sr.Reifenstein

Dobindite
Medicamente Chimioterapie si iradiere Afectiuni sistemice Afectiuni febrile

EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL

Evalurea partenerului este importanta in cazul oricarui cuplu infertil deoarece Dg. si posibil trateaza cauza unei infertilitati masculine Identifica acele cauze ireversibile care pot fi solutionate prin tehnici de RA (insuficienta gonadica primara, vasectomia, leziuni ale maduvei) Identifica afectiuni care pot beneficia de tratament chirurgical ( tumori testiculare, criptorhidism, afectiuni tiroidiene, fimoze, prolactinoame) Stabileste daca exista patologii asociate care pot beneficia de terapie (prostatite, disfunctii erectile) Identifica cauze genetice si elimina consecintele pe care le poate avea si procreerea prin RA ( fibroza chistica, agenezia renala, aneuploidii ale cromozomilor sexuali) Informeaza cuplul despre alternativa folosirii unui donor de sperma sau a adoptiei

EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL

ISTORIC Durata infertilitatii sugestiva pentru o cauza masculina la peste 3 ani Infectii genitourinare Medicamente, droguri, tutun, alcool Sugestiv : pubertate tirzie, libido redus, anosmie (Kalmann), sinuzite (sr.Kartagener) Istoric chirurgical - mai ales interventii abdominale si genitale Conditii psihosociale Fertilitatea anterioara Disfunctii sexuale Investigatii anterioare privind sterilitatea

EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL

EXAMEN CLINIC Examen general Statusul si nivelul virilizarii Ginecomastia Penisul Dimensiunile testiculare Prezenta epididimului, vas deferens Ex.prostatei Varicocelul
Grad I : impuls la nivelul cordonului spermatic la tuse Grad II : vene dilatate, palpabile la nivelul cordonului spermatic Grad III : vene dilatate vizibile la nivelul cordonului spermatic si scrotului

EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL

EXAMENUL ECOGRAFIC Ecografia scrotala este utila pentru completarea examenului clinic in vederea dg. varicocelelor mici Pot fi descoperite tumori testiculare oculte, chiste de epididim sau rete testis Ecografia transrectala Utila in diagnosticul prostatitelor, evaluarea simptomelor urinare sau ejaculatorii Dilatarea veziculelor seminale este asociata cu obstructii de ducte ejaculatorii sau chiste Mulleriene de prostata Stenoze ale colului vezical se pot detecta la barbati cu ejaculare retrograda Cancerul ocult testicular Asocierea intre infertilitate lipsa descensului testicular si tumori testiculare este clasic intilnita A crescut incidenta cancerului testicular paralel cu a criptorhidiei , hipospadiasului si anomalii ale spermei Multe tumori de acest fel pot fi detectate la ex.ecografic scrotal si orice nodul testicular identificat trebuie trimis la urolog Ginecomastia poate fi un semnal de alarma al cancerului testicular

EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL

ANALIZA SPERMEI Analiza de rutina a spermei este inca cea mai importanta sursa de informatii privind statusul pacientului

TESTUL POSTCOITAL Exclude factorul masculin de infertilitate daca exista > 50 spermatozoizi mobili pe fiecare cimp examinat la 9-12 ore dupa coitus, la ovulatie Evalueaza disfunctiile ejaculatorii, productia de sperma, eficienta coitusului Util daca nu se poate recolta spermograma Nu se indica de rutina in investigatia infertilitatii Semnificatia prognostica este dubioasa

EVALUAREA PACIENTULUI INFERTIL

DOZARI HORMONALE FSH crescut proportional cu alterarea spermatogenezei
Determinarea FSH este necesara la pacientii cu <5mil.spermatozoizi/cimp Nivele crescute in alterarea celulelor germinale, azoospermie, Sr.Sertolli cell-only, afectiuni genetice (Sr.Klinefelter)

LH creste in cazul disfunctiilor testiculare severe Testosteronul

Redus in cazul disfunctiilor celulelor Leydig (+LH crescut) Crescut in paralel cu LH in cazul rezistentei la androgeni Hiperprolactinemia duce la reducerea nivelului de testosteron dar nu este cauza dovedita a infertilitatii la barbat necesita screening pentru prolactinoame

1. 2. 3. 4.

100Qg GnRH i.m. si se determina nivelele FSH si LH la 15,30,90 si 120 min

Tip O: FSH si LH nu cresc insuficienta hipofizara Tip I : FSH creste min 2X sau/si FSH nu depaseste 3mUI/ml - insuf.hipofizara relativa Tip II: FSH creste min 3X sau nu depaseste 9mUI/ml acest raspuns apare in general la pacientii azoospermici si justifica biopsia testiculara Tip III: FSH creste de > 4X sau/si >12mUI/ml acest raspuns este considerat exagerat si poate indica hipogonadismul hipergonadotropic mascat sau o pulsatilitatea inadecvata a secretiei GnRH hipotalamici

TIPUL I : INFERTILITATEA MECANICA

-

Ejacularea antegrada : raspuns ejaculator normal

Nesincronizari in timp Volum redus al ejaculatului (hipospermie): prostatite cronice, ejaculare partial retrograda, obstructie unilaterala de duct ejaculator, aplazie unilaterala de vas deferens Esecul penetrarii : disabilitati neurologice sau psihice Eliminarea anormala a spermei: hipospadias, fimoza Disfunctii erectile : impotenta organica sau psihogenica

Ejacularea retrograda : criptospermia

Neurogenica: DZ, sleroza multipla Farmacologica: fenotiazine, blocanti simpatici Anatomica: epispadias, incompetenta congenitala/chirurgicala a colului vezical Iatrogena: prostatectomii transuretrale, sfincterotomii interne Idiopatica

Esecul ejacularii : aspermia (anejacularea)

Functionala: anorgasmie primara Neurogenica: leziuni medulare, scleroza multipla Farmacologica : medicatii antihipertensive si psihotrope Iatrogena:chirurgie retroperitoneala sau pelvina, simpatectomii

CONDUITA IN INFERTILITATEA MECANICA

-

Ejaculare antegrada
Exista o bariera in calea depunerii la momentul adecvat a spermei in fundul de sac vaginal in timpul contactului sexual Sincronizarea actului sexual cu ovulatia Consiliere psihologica Medicatie impotriva ejacularii precoce (clomipramina) sau a disunctiilor erectile (sildenafil, injectii intracavernoase de PG)

Ejacularea retrograda
Incompetenta colului vezical duce la emisia spermei in vezica urinara istoric de orgasm usact si identificarea spermei sau/si fructozei in urina Ejacularea rareori se poate produce daca vezica urinara este plina Necesita corectie chirurgicala Poate fi utila inseminarea intrauterina folosind sperma recoltata postorgasmic sau prin cateter (16% rata sarcinii daca se foloseste restrictie lichidiana si bicarbonat de sodiu pentru alcalinizarea urinii cu reducerea efectelor toxice asupra spermatozoizilor) Daca nr. de S este redus se poate realiza ICSI

CONDUITA IN INFERTILITATEA MECANICA

-

Lipsa ejacularii = aspermei, anejaculare

Lipsa totala a ejacularii in prezenta unei erectii normale combinata cu absenta identificarii fructozei sau S in urina postcoital sugereaza esecul emisiei spermei Este cel mai frecvent incurabila Se datoreaza leziunilor medulare (T10), sclerozei multiple, sechele postoperatorii dupa interventii pelvine, retroperitoneale In cazul anorgasmiei primare medicatia psihotropa este ineficienta In RA se poate folosi recoltarea prin biopsie testiculara Spermatogeneza este normala, impotenta poate fi tratata prin injectarea intracavernoasa de PG si ejacularea poate apare postcoital sau reflex, indusa mecanic; S se pot recolta dupa ejacularea retrograda cu minimalizarea riscului de infectii urinare care ar contamina sperma si se poate folosi inseminare intrauterina chiar daca sperma are calitate redusa Studii realizate cu efedrin sulfat 50mg/zi, 28 de zile urmat de imipramine hidroclorid 75mg/zi 28 de zile au determinat aparitia ejacularii retrograde in 12,5% din cazuri si anterograde in 42,8% din cazuri

CONDUITA IN INFERTILITATEA MECANICA

-

Lipsa ejacularii = aspermei, anejaculare

Electroejacularea in cazul esecului altor terapii se poate folosi stimularea transrectala a veziculelor seminale Cel mai frecvent se obtine ejaculare retrograda, sperma recoltata fiind folosita pentru inseminare intrauterina sau ICSI Necesita anestezie generala in cazul riscului de disreflexie

Aspiratia vas deferens

Folosita in cazul esecului electrostimularii Utila in RA daca pacientul nu poate recolta sperma in ziua recoltarii ovocitelor Necesita anestezie locala chiar in cazul leziunilor medulare (risc de disreflexie) Recolteaza S cu motilitatea adecvata folositi pentru ICSI sau inseminare intrauterina

TIPUL II : AZOOSPERMIA
Reprezinta aproximativ 2% din cazurile de infertilitate masculina

Se poate datora
Absentei productiei de sperma prin insuficienta hipofizara sau insuficienta testiculara primara (azoospermie secretorie) Obstructia tractului genital (azoospermie obstructiva)

ETIOLOGIA AZOOSPERMIEI
1.
-

PRETESTICULARA : INSUFICIENTA TESTICULARA SECUNDARA

Hipotalamica: hipogonadism hipogonadotropic idiopatic, sr.Kallman, craniofaringiom, hemocromatoza Hipofizara : traumatisme, ablatii, tumori, deficit izolat de FSH, meningite

2.
-

TESTICULARA : INSUFICIENTA TESTICULARA PRIMARA

Congenitala: sr.Klinefelter, anorhie congenitala, criptorhidie, distrofie miotonica, anomalii cz. Dobindita: orhita urliana, torsiune, castrare Iatrogenica: radioterapie, chimioterapie

3.
-

POST-TESTICULARA: AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA

Congenitala: fibroza chistica, absenta congenitala a vas deferens, chiste Mulleriene Dobindita: gonoree, infectii cu Chlamidya, tuberculoza, schistosomiaza Iatrogenica: vasectomie, cura herniei sau hidrocelului, chirurgie pelvina

DIAGNOSTICUL AZOOSPERMIEI
-

Analiza spermei
Necesita minim doua probe de sperma centrifugata Criptozoospermie o proba aparent cu azoospermie releva un numar redus de S Pot fi identificati precursori ai S (spermatocite, spermatide) chiar in absenta S exclude azoospermia obstructiva si evidentiaza cauza testiculara examen obligatoriu de realizat Fructoza in cazul absentei congenitale de vas deferens nu se identifica in sperma; sperma va avea volum redus <1ml, pH acid, contine doar secretie prostatica; fructoza este prezenta in cazul obstructiei de vas deferens

Determinarea FSH seric

Valori normale spermatogeneza adecvata; exista insa cazuri in care in ciuda FSH normal exista azoospermie oprirea maturatiei spermatocitare, sr.Sertoli cell only Valori > 2X insuficienta testiculara, dar nu poate exclude posibilitatea existentei unor zone testiculare unde se realizeaza spermatogeneza

Biopsia testiculara
Are rol diagnostic si terapeutic dar nu se indica in toate cazurile Diagnostica
Pentru diferentierea cauzelor obstructive de cele neobstructive daca examenul clinic nu este elocvent Pentru a identifica eventuale focare de spermatogeneza 30-50% din barbatii cu insuficienta testiculara au focare active multiple zone de recoltare

Terapeutica recolteaza S pentri ICSI se foloseste biopsia percutana multipla cu acul

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI
HIPOGONADISMUL HIPOGONADOTROP Cauza rara de infertilitatea masculina, deorece in general se manifesta la pubertate Nivele reduse de FSH, LH si trestosteron la un pacient azoospermic Primar
Idiopatic Sr.Kallman asociere cu anosmia si absenta secretiei hipotalamice de GnRH; se insoteste de anomalii carniofaciale; transmitere autosomal recesiva , autosomal dominanta cu exiprmare incompleta sau deletia partiala a bratului scurt al cromozomului X

Secundara acesti pacienti care vin pentru infertilitatea au in general dg.stabilit anterior si sunt sub terapie cu testosteron CONDUITA
Terapia cu testosteron trebuie intrerupta pentru a obtine nivelul testosteronului endogen HCG 2000-5000 UI I.m. X 2/ saptamina stimuleaza celulele Leydig sa secrete testosteronul endogen care va atinge valorile maxime in 6-12 saptamini Se continua cu 75-150 UI HMG/zi de 3 X pe saptamina pentru a stimula celulele Sertoli Analiza periodica a spermei si examinarea periodica testiculara Ameliorarea spermogramei se obtine in 3-12 luni cu o rata a sarcinii de 50%, chiar la concentratii reduse

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI

INSUFICIENTA TESTICULARA PRIMARA Azoospermie testicule atrofice- FSH crescut testosteron scazut Se datoreaza insuficientei tubilor semniniferi care sunt neregulati, sclerotici, aplazia celulelor Sertoli (sr.del Castillo) sau oprirea maturatiei la stadiul de spermatogonie, spermatocit sau spermatida La biopsie exista in 50% din cazuri focare de spermatogeneza Conduita
Profilactic : orhidopexie in cazul lipsei de descens testicular pina la virsta de 2 ani, dupa pubertate orhidopexia arareori putind sa restabileasca fertilitatea Poate fi o conditie transitorie dupa stari febrile, interventii chirurgicale, ingestie de alcool, infectii genitale Biopsia testiculara era considerata pina de curind inutila la pacienti cu nivele mari de FSH BT evidentiaza in 50% din cazuri S sau spermatide haploide care pot fi folosite pentru ICSI (in Marea Britanie nu se permite injectarea de spermatide)

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI
INSUFICIENTA TESTICULARA PRIMARA -

Sr.Klinefelter = 47XXY- 0,1% din barbati

Nondisjunctie meiotica a ovocitului care retine 2 cz. X Pacienti inalti, eunucoizi, testicule mici, adeseori ginecomastie dar initial functia sexuala este normala Azoospermie , testosteron redus prin disfunctia celulelor Leydig, FSH, LH crescute Simptomele deficitului androgenic si alterarea functiei sexuale apare la pubertate Raspuns bun la terapia de substitutie hormonala cu testosteron administrat saptaminal sau implante depot In ceea ce priveste infertilitatea, aceasta este incurabila si se recomanda donorul de sperma Daca se reuseste recoltarea de S pentru ICSI exista risc crescut de anomalii cromozomiale, la acest nivel existind mozaicisme 46 XY/47XXY frecvente

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI
AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA -

Azoospermie - testicule de volum normal FSH normal Spermatogeneza este normala si pacientii sunt bine virilizati , avind nivele normale de testosteron Obstructie
Intratesticulara totala rete testis Extratesticulara epididimite, vas deferens, duct ejaculator obstruate Congenitala Dobindita infectii, postoperator

50% din pacienti au si anticorpi IgG antispermatici Azoospermie + volum redus + pH mic + test la fructoza negativ = absenta congenitala bilaterala de vas deferens sau obstructii de ducte ejaculatorii (obstructie partiala sau unilaterala duce la oligozoospermie)

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI
AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA Absenta congenitala bilaterala de vas deferens Apare la 0,1% din barbati si 30-50% din pacientii azoospermici care recurg la RA Se datoreaza insuficientei de dezvoltare a canalului Wolff absenta vas deferens, vezicule seminale, duct ejaculator, corpul si coada epididimului bilateral Exista cazuri in care se dezvolta veziculele seminale si testul la fructoza este pozitiv Dg. clinic, prin lipsa palparii oricarui vas Explorarea chirurgicala este inutila deoarece corectarea nu este posibila, singura solutie este RA 60% dintre acesti pacienti au deletii genei care determina aparitia fibrozei chistice (fata de 15% in populatia generala), acestia asociind si anomalii renale Aplazia unilaterala de vas deferens se asociaza cu agenezia renala unilaterala Innaintea RA trebuie investigata aceasta mutatie pentru fibroza chistica la ambii parteneri si daca ea este prezenta , produsul de conceptie are risc de 25% de a dezvolta fibroza chistica dg. genetic de preimplantare BT cu ac fin sub anestezie locala sau aspiratie percutana epididimala daca se palpeaza capul epididimului si esueaza aspiratia testiculara

TRATAMENTUL AZOOSPERMIEI
AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA Tratamentul chirurgical sarcina la 30% din cupluri, in functie de sediul obstructiei Exploarea chirurgicala are drept scop corectarea cauzei sau/si stabilirea sanselor in RA Corectia chirurgicala este posibila doar daca vas deferens este prezent Prognosticul este favorabil mai ales daca exista distensie epididimala (semn Bayle) ceea ce indica obstructie extratesticulara In cazul obstructiei epididimare bilaterale se realizeaza epididimovasostomia este utila vasografia intraoperatoire care demonstreaza patenta tractului genital superior In obstructia de vas deferens se excizeaza segmentul blocat urmata de vasovasostomie Daca intraoperator la inspectia epididimara bilaterala nu se observa obstructia, se recolteaza biopsie testiculara daca spermatogeneza este normala se poate pune dg. de rete testis
50% din cazuri este determinata de orhita autoimuna (titruri crescute de anticorpi antispermatici) Chiar in absenta anticorpilor este utila terapia cu prednison 5mg X 3/zi, cu ameliorarea spermogramei in 50% din cazuri in 3-6 luni Este posibila conceptia pe cale naturala dar majoritatea cazurilor necesita ICSI

Vasovasostomie in cazul vasectomiei recanalizare in 80-90% din cazuri cu 40-50% sansa sarcinii spontane

TIPUL III: INFERTILITATEA IMUNOLOGICA

Autoanticorpi care invelesc spermatozoizii si reduce progresiv motilitatea prin autoaglutinare sau aderenta S la leucocite Impiedica penetrarea mucusului cervical si fertilizarea prin interferarea cu zona de adeziune de la nivelul S si cu reactia acrosomiala Dg. este suspicionat in prezenta testelor imunologice pozitive din probe spermatice Terapia coricoida determina o sansa de 1/3 de a concepe pe cale naturala dar cele mai multe sarcini apar dupa 6-9 luni de tratament
Prednison 20mg X2/zi in primele 10 zile si 5mg/zi in zilele 11-12 ale ciclului menstrual al partenerei

Tehnicile de preparare a spermei si FIV imbunatatesc prognosticul Inseminarea intrauterina are rezultate slabe

TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI

Sunt cea mai frecventa cauza de infertilitate Apar la 40-50% din cuplurile infertile, ceea ce inseamna 5% din populatia masculina Incercarile de a imbunatati calitatea spermei au adesea rezultate fals pozitive, prin obtinerea unui numar mai mare de S cu calitate proasta OLIGOZOOSPERMIE - <20 milioane S /ml ASTENOZOOSPERMIE - <50% S cu miscari anterograde sau <25% S cu miscari rapide TERATOZOOSPERMIE - <30% S cu morfologie normala OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIE modificari de concentratie, motilitate si morfologie (combinatia celor trei de mai sus) AZOOSPERMIA lipsa S din ejaculat ASPERMIA lipsa ejaculatului

TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI

DIAGNOSTIC

Sunt necesare minim 2 spermograme pentru a determina gravitatea afectarii La o concentratie < 1mil/ml motilitatea si morfologia nu variaza prea mult de la un examen la altul Cele mai multe cazuri sunt idiopatice si ireversibile 60% se transmit autosomal recesiv La o concentratie < 5mil/ml este necesar screeningul genetic innaintea initierii procedurilor de RA

TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI

ETIOLOGIE Idiopatica Congenitala - criptorhidism Factori de mediu
Alcoolism, marijuana, cocaina, abusul de steroizi anabolizanti (sportivi)

Dobindita
Varicocel, infectii, obstructii unilaterale, torsiuni, orhite

Genetica Iatrogena
Sulfasalazina, radioterapie, chimioterapia, tesosteron i.m.

Afectiuni sistemice
Tireotoxicoza, afectiuni febrile, uremia, DZ

Imunologica Ocupationala
Ierbicide, pesticide, caldura excesiva

TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI tratament

CONSERVATIV Intreruperea consumului de medicamente Evitarea pesticidelor, iradierii, ierbicidelor, etc. Intreruperea alcoolului, fumatului (nicotina reduce antioxidantii seminali) Imbunatatirea temperaturii scrotale Coitus regulat 2-3 X pe saptamina (creste eliberarea de S de buna calitate) Terapie antioxidanta : vit. E, vit. C, Zn Administrarea empirica de doxiciclina sau eritromicina (infectii subclinice cu Chlamidya) Aceste masuri luate timp de 3 luni imbunatatesc calitatea spermei daca alterarea se datoreaza unor factori secundari, tranzitori

TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI tratament

MEDICAMENTOS Studiile clinice arata ca terapia hormonala nu este utila decit in rarele cazuri de oligozoospermie prin deficit izolat de FSH Radicalii liberi (RL) initiaza in mod normal hiperactivarea si capacitatia , nivelul lor fiind reglat de antioxidanti naturali seminali (vit. C, E, Zn, catalasa, superoxid dismutaza) RL sunt in concentratii crescute la 2/3 din pacientii cu anomalii ale spermei RL altereaza functia S prin peroxidarea lipidelor membranei acrosomiale, efecte negative asupra mitocondriei de la nivelul piesei intermediare determinind decondensarea ADN Antioxidantii naturali sunt redusi la fumatori Vit E 100mg X 2/zi + Vit. C 500mg X 2/zi, Spermotrend RL sunt produsi si de leucocitele de la nivelul glandelor accesorii infectii subclinice terapia antibiotica care sa patrunda in prostata

TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI tratament

CHIRURGICAL -

Varicocelul care apare la pubertatae

20% din pacientii infertili si aproximativ 40% dintre cei subfertili cu oligozoospermie; se insoteste cel mai frecvent de infectii ale glandelor accesorii si prezenta de anticorpiantispermatici Conceptia spontana apare in 30-40% din cazuri dupa ligaturarea suprainghinala in 1-2 ani, in functie si de fertilitatea partenerei Studii WHO 2003 tratamentul chirurgical imediat este de 2,5X mai eficient decit dupa o perioada lunga de boala

TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI tratament

REPRODUCEREA ASISTATA Deoarece rezultatele FIV depind direct de virsta partenerei, investigatiile si tratamentul barbatului nu trebuie prelungit daca partenera are >33-35 ani Terapia initiala conservativa + antibioterapie empirica imbunatateste calitatea spermei, ceea ce creste sansa unei proceduri mai simple de RA Daca exista > 5mil. S cu progresie rapida si durata buna de viata (50% la 1248 ore) se poate folosi inseminarea intrauterina cu o sansa a sarcinii de 6,5% (conceptie naturala) si 10,6% (stimulare ovariana ) fata de 2,5-5% (coitus programat) Daca exista >1mil S se indica FIV Daca nr. S <1mil., progresia este redusa, motilitatea la 24 de ore este alterata sau daca exista teratospermie (<30% forme normale) se indica ICSI Rata sarcinii in aceste conditii (FIV + ICSI ) >50% pentru femeile <36ani

TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI tratament

ANOMALII SEVERE ALE CALITATII SPERMEI -

Morfologia S este un factor important de predictie al fertilitatii la barbatul fertil sau subfertil si al rezultatului ICSI Chiar in cazul anomaliilor morfologice de 100% ICSI poate avea succes SINDROMUL DE CILI IMOBILI
Afectiune autosomal recesiva 1/200000 indivizi Anomalii ale cililor celulari la nivelul intregului organism dintre acest pacienti au situs inversus, sinuzite, bronsiectazii (sr.Kartagener) Concentratia spermei este normala cu 100% S imobili Testul cu solutie hipoosmolara releva ca toti S sunt viabili ICSI se recomanda sfatul genetic si se realizeaza inseminarea subzonala rezultate slabe

TIPUL IV: ANOMALII ALE CALITATII SPERMEI tratament

ANOMALII SEVERE ALE CALITATII SPERMEI -

GLOBOZOOSPERMIA
S cu capul rotund fara acrosom (se dezintegreaza in cursul spermatogenezei) Pacientii sunt fizic normali, valori spermatice bune dar 100% teratospermie Fertilizarea naturala este imposibila ICSI are rata de succes variabila dar s-a descris aparitia sarcinii

NECROSPERMIA
S nu au motilitate sau viabilitate Concentratia spermei este in general normala Apare in general in prostatitele cronice, obstructii unilaterale de duct ejaculator Terapia cu agenti antioxidanti si antibiotici si cresterea frecventei coitusului poate ameliora aspectul Se datoreaza unui tranzit incetinit de-a lungul tractului genital Deoarece spermatogeneza este normala se poate realiza ICSI cu S obtinuti din testicule

TIPUL V: DISFUNCTII SPERMATICE OCULTE

Pacientii suspectati cu difunctii spermatice dar cu spermograma aparent normala au uneori o rata redusa de succes in obtinerea sarcinii prin FIV chiar ICSI Adeseori este vorba despre o teratospermie greu de diagnosticat Teste andrologice pot pune in evidenta disfunctii acrosomiale, nivele crescute de RL la nivelul spermei sau devieri laterale anormale ale capului S caracteristice Aceste investigatii nu sunt disponibile decit in citeva centre Investigatiile bacteriologice uneori evidentiaza infectii cu Chlamidya, prostatite abacteriene sau varicocel ocult Tratamentul rareori are succes si cele mai multe cazuri sunt rezolvate prin ICSI

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

In prezent rolul infectiilor tractului genital in infertilitatea masculina este bine stabilit Desi uneori agentul etiologic este greu de identificat in culturi la o examinare meticuloasa adeseori se diagnosticheaza infectii genitale la multi dintre pacientii cu subfertilitate sau infertilitate Aspectul celular al spermogramei este sugestiv pentru aceasta etiologie
Celule mici si celule germinale imature (similare celor de la pacientii care au oprire in maturatia celulara si care pot fi fals diagnosticati cu piometrie) Numar crescut de leucocite

CLASIFICARE
Orhite (infectii gonadale) Epididimite sau orhiepididimite Infectii ale glandelor accesorii (prostatite si veziculite seminale)

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

ORHITELE Inflamatii ale unuia sau ambelor testicule, adeseori insotite de epididimite = orhiepididimite Etiologie
-

Virala cea mai frecventa;

oreionul in prepubertate de insoteste 15-20% de orhita; rareori afecteaza barbatii postpuberal; 60-70% este unilaterala si 30% este bilaterala Cocksackie, mononucleoza, varicela

Bacteriana
Transmisa sexual : gonoreea, chlamidya Infectii granulomatoase : tuberculoza, brucelloza Infectii bacteriene nespecifice

Factori de risc
Imunizare inadecvata la virusul urlian Virsta >45 de ani Parteneri sexuali multipli Istoric de gonoree sau alte BTS

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

ORHITELE -

Simptome
Indurarea asociata cu zone de fluctuenta la nivelul testiculului Febra Disurie, durere la ejaculare sau/si prezenta de singe in sperma

Diagnosticul clinic Diagnosticul diferential torsiunea testiculara Teste de laborator

HLG si PCR Urocultura Secretie uretrala din care se face examinare pe preparat proaspat si culturi Ecografie Doppler color este singura care diagnosticheaza torsiunea testiculara

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

ORHITELE Orhita urliana
In general autolimitata si se rezolva in 3-10 zile Tratament repaus la pat, sustinere scrotala, comprese reci, agenti analgezici si antiimflamatori nu previn leziunile testiculare care sunt permanente (epiteliul germinal este distrus) Sterilitatea apare in 30% din cazurile cu afectare bilaterala Efectul poate fi de azoospermie sau modificari ale calitatii spermei in grade variate Acest tip de oligospermie nu raspunde la nici un tratament

Orhitele bacteriene
In prezenta unui diagnostic prompt si terapie adecvata functia testiculara nu se modifica In absenta tearpiei creste nivelul RL si se reduce motilitatea pina la necrospermie Concentratia de S ramine neafectata si sterilitatea se datoreaza unei capacitati reduse de fertilizare si a unei motilitati inadecvate

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

EPIDIDIMITE/ORHIEPIDIDIMITE Etiologie
BTS -Infectia cu Chlamidya (70%), Gonoreea ( 30%) E.Colli, Klebsiella, pseudomonas, streptococi, satfilococi,candida (imunosupresati) Mai frecventa la homosexuali, partenerul activ La virstnici cu adenom de prostata poate fi secundara presiunii din amonte Indusa medicamentos- amiodarona determina depozite corneene si epididimare care determina inflamatie

Fiziopatologie
Pasajul retrograd al urinei infectate de la nivelul uretrei prostatice la epididim, via ducte ejaculatorii si vas deferens Obstructia prostatica si anomaliile congenitale predispun la refluxul uretro-vasal Manevre instrumentale si acteterism uretral Reflux indus de manevra Valsalva Anomalii ale tractului urinar la copii

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

EPIDIDIMITE/ORHIEPIDIDIMITE Diagnostic identificarea microorganismului din urina sau sperma
Spermograma de rutina Culturi spermatice colonii < 1000 germeni nu sunt semnificative Teste speciale pntru Chlamydia Cultura din lichidul obtinut dupa masajul prostatic Urocultura

Tratament
Ceftriaxona: cefalosporina de generatia III cu spectru larg si activitate Gram negativa; 0,5-mg I.m. /zi, 7 zile Doxiciclina : 200mg per os, 7-14 zile Azitromicina :
Chlamydia : 1g per os doza unica Chlamydia + gonococ : 2g per os doza unica

Ofloxacin : penetreaza bin eprostata; 400mg per os X 2/zi Ciprofloxacin : 500mg X 2/zi, 14 zile Biseptol: tratament empiric, nespecific; 1tb X2/zi per os , 14 zile

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

EPIDIDIMITE/ORHIEPIDIDIMITE -

Complicatii
Abces scrotal Infarct testicular Epididimita cronica, recurenta, orhialgii cronice : durerea locala reala se diferentiaza de cea iradiata de la nivelul cordonului spermatic prin injectare de 1cm de lidocaina Sterilitate: nu este frecvneta dupa orhiepididimite, dar reala sa frecvneta este neclara; alterarea calitatii spermei postinfectios este cel mai frecvent transitorie; Obstructie epididimara la pacienti netratati sau prost tratati

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI Apar de 2X mai frecvent la cuplurile infertile Pot determina necrospermie prin contact direct al bacteriilor cu S in ejaculat sau prin citochinele eliberate de limfocitele activate si macrofage

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI Prostatitele 5-10% din barbatii fertili Fiziopatologie
Pot fi acute sau cronice Exista canaliculi mici care transporta secretia prostatica de la nivelul acinilor in uretra, canaliculii periferici fiind drepti, in timp ce cei centrali sunt tortuosi acinii periuretrali sunt mai usor obstruati de fenomenul inflamator, putind devolta si litiaze; acinii periferici cu canaliculi drpeti sunt mai susceptibili la refluxul urinar si germenii uretrali Refluxul uretro-prostatic apare in conditii patologice:
Cresterea presiunii endouretrale prin ingustarea uretrei prostatice (cel mai frecvent rigiditate musculara periuretrala, stenoza congeitala sau dobindita dupa episoade repetate de prostatite Anomalii ale portiunii proximale a uretrei datorita unui col vezical cu elasticitate redusa (sceroza sau disectazie a colului, congenitala sau dobindita)

Examenul ecografic transrectalreleva semne de prostatita daca este prezenta stenoza uretrala si arata localizarea prostatitei in aria periuretrala din vecinatatea stenozei sau a leziunilor de col vezical

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI Prostatitele Prostatita abacteriana
-

Deseori exista culturi negative in ciuda simptomatolgiei tipice prin

Bacteriile ramin cantonate in acini si nu se elimina in secretie Exista cazuri in care se dezvolta stafilococi, catalogati ca datorindu-se contamiarii de pe tegumente, dar multi cercetatori I-au identificat in prostata inflamata Exista germeni (Chlamidya, ureaplasma) care nu se identifica pe preparatul proaspat si foarte greu in culturi, necesitind determinari de anticorpi Infectiile fungice nu pot fi decelate, iar cultrui si antibiograme se fac doar in laboratore specializate

Asadar, agentii microbieni sunt intotdeauna implicati in etiologia prostatitei dar uneori sunt dificil de isolati, sau sunt implicati in infectii mixte

Extinderea infectiei la tesutul prostatic se face pe 3 cai:

De-a lungul uretrei dupa contactul sexual Pe cai limfatice de la ampula rectala Pe cale hematogena, mai rar (TBC)

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI Veziculite seminale Insotesc adesea prostatitele, dar nu obligatoriu Prin anatomia lor, infectia este dificil de eradicat si necesita terapie specifica Simptomatologia este adesea minora sau chiar lipseste, in infectiile severe putind sa existe durere perineala intensa Infertilitatea se poate datora
Scaderea numarului, motilitatii si capacitatii de fertilizare a S Scaderea nivelului de Zn, frucoza de la nivelul spermei Cresterea radicalilor liberi Anticorpi antispermatici Stenoze ductale, in stadii tardive

Agentii etiologici
E.Colli, streptococus fecalis, proteus , pseudomonas, stafilococ epidermidis, corinebacterium

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI Diagnostic Tuseul rectal : in prostatite prostata este moale si marita de volum sau de volum normal si dura in faza acuta; tuseul poate determina durere iradiata in penis; la virste innaintatea exclude tumorile prostatice (greu de diferentiat clinic de noduli calcificati sau prostatita granulomatoasa); tuseul examineaza si veziculele seminale pentru a le evalua dimensiunea, consistenta, durerea Teste de laborator :
Urocultura cu antibiograma Spermograma >1mil. Leucocite Spermocultura Secretia uretrala dupa masaj prostatic : cultrui, examen pe lama Anticorpi serici pentru Chlamydia, Mycoplasma Investigatia partenerei Test postcoital

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI Diagnostic Examenul ecografic rol fundamental in dg.
Vezica urinara plina, examinare transrectala bazala si in cursul micturitiei Volumul prostatei, aspectul capsulei, ecogenitatea tisulara, calcificari , ecogenitatea si traiectul ductului ejaculator, calibrul plexului venos periprostatic In cursul micturitiei se urmaresc: profilul si ecogenitatea trigonului vezical, elasticitatea si morfologia colului vezical, capacitatea de distensie a uretrei prostatice, profilul si ecogenitatea peretilor uretrei prostatice, profilul si ecogenitatea veru montanum Se pot evidentia edeme, abcese, subtierea peretelui prostatei, asimetrii ale veziculelor seminale, dilatatii ale plexului venos periprostatic

Diagnostic diferential
Hernie inghinla sau femurala incompleta sau completa (durere suprapubiana) Hemoroizi, fistule perianale Crampe musculare Epididimite sau varicocele (durere scrotala)

ROLUL INFECTIILOR TRACTULUI GENITAL IN INFERTILITATEA MASCULINA

INFECTIILE VEZICULELOR SEMINALE SI PROSTATEI Diagnostic Tratament
-

Antibioterapie cu spectru larg , sau dupa antibiograma : ciprofloxacin, ceftriaxona, azitromicina, claritromicina, metronidazol Daca nu se identifica germenul : gentamicina + ciprofloxacina Medicamente alfa blocante daca ecografia evidentiaza scleroza colului vezical, timp de 4-6 luni (reduce spasmul) Tratament chirurgical in sceroza colului vezical, stenoza uretrala, obstructii de ducte ejaculatorii
TURP in scleroza de col vezical poate determina in 80% din cazuri ejaculare retrograda, si nu se recomanda la barbatii de virsta fertila

Daca terapia parenterala nu amelioreaza simptomatologia in 10-14 zile se paote incerca administrarea de1g de antibiotic direct la nivelul capsulei prostatice, echivaelntul unei doze sistemice de 2000-2500 X mai mare

DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA MASCULINA

Erectia nervii pelvini cu radacinile S2-4, implicind fibre somatice sensitive si cai parasimpatice Stimulii erotogeni stimularea nervilor parasimpatici eliberarea de substante vasodilatatoare sinusoidele sunt umplute cu singe (stadiu de tumescenta) mecanismul veooclusiv isi incepe activitatea are loc erectia completa Contractiile musculaturii perineale comprima portiunea proximala acorpilor cavernosi ceea ce duce la erctia rigida Detumescenta (care apare de regula dupa ejaculare) se datoreaza eliberarii de noradrenalina (stadiul activ) si reducerii tonusului musculaturii netede a vaselor de singe (eliberare de endotelina si neuropeptid Y)

DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA MASCULINA

Ejacularea este o secventa complet separata de evenimente neurologice, avind trei faze, intre care primele doua sunt mediate de fibrele simpatice T10-L2 iar faza finala de catre un reflex medular sacral implicind nervii S2-4 Inchiderea colului vezical si sfincterului exter uretral inchide uretra prostatica la ambele capete, secretia prostatica varsindu-se in acest spatiu inchis Emisia spermatozoizilor inmagazinati in epididim si vasele deferente prin ductul ejaculator, la nivelul uretrei prostatice, urmata de secretia veziculelor seminale; contractia capsulei prostatice creste presiunea hidrostatica prostatica Relaxarea reflexa a sfincterului extern determina eliberarea pulsatila a lichidului de-a lungul uretrei, ajutat de contractiile ritmice ale musculaturii uretrale si muschilor pelvini, pentru a ejecta sperma de la nivelul penisului

1.

2.

3.

DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA MASCULINA

TULBURARI EJACULATORII 1. Ejacularea retrograda 2. Anejacularea 3. Ejacularea prematura 4. Ejacularea deficienta sau retardata Ejacularea prematura Se datoreaza perceptiilor alterate ale senzatiilor genitale datoarte unor leziuni ale cailor aferente rusinoase Exista doua categorii majore
Biogenica Psihogenica

Tratamentul comportamental realizat de sexolog este folositor unui numar mic de cazuri, la circa 3 ani de terapie Medicamentos: Fluoxetine, Proxetine, Clomipramina Este importanta identificarea substratului

DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA MASCULINA

Ejacularea retrograda Eliminarea fluidului seminal din uretra posterioara in vezica urinara Cauze
Anatomice : prostatectomie, chirurgia colului vezical Neurologica: leziuni medulare, DZ, chirurgie retroperitoneala Medicamente: neuroleptice, antidepresive triciclice, alfa blocanti, antihipertensive Congenitale Idiopatice

Trebuie suspicionata in toate cazurile in care persista volum redus al ejaculatului<1,5ml, absenta ejaculatului sau azoospermie Diagnostic:
Prezenta spermei in urina (>15 S/cimp confirma dg.) Analiza ejaculatului Determinarea secretiei glandelor accesorii Examenul ecografic al organelor genitale

DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA MASCULINA

Ejacularea retrograda Conduita Conversia in ejaculare antegrada Recoltarea spermei din urina Tratament chirurgical nu se mai practica in prezenta RA Folosirea initiala de agenti alfa adrenergici (epinefrina, pseudoepinefrina, imipramina) Daca nu se restabileste ejacularea antegrada S trebuie recoltati din urina , iar recuperarea lor in conditii de vialbilitate depinde de mediul urinar terapie care alcalinizeaza urina (bicarbonat de sodiu, sudafed cu 3 zile innaintea ovulatiei)

DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA MASCULINA

Anejacularea Imposibilitatea barbatului de a ejacula Afectiune rar intilnita ce se datoreaza afectiunilro medulare, disectie gangllionara retroperitoneala, DZ, scleroza multipla, idiopatica psihogenica Anejacularea care rezulta din leziunea cailor aferente sau eferente neurale (arcul reflex) responsabil de emisie sau/si ejaculare poate fi tratata folosind stimularea vibratorie
Vibrator medical special aplicat pe partea externa apenisului care vibreaza la o anumita frecventa si amplitudine Functioneaza doar in conditiile unui arc reflex integru Rezultatele depind de localizarea leziunii medulare Nu necesita anestezie generala sau sedare Se poate incerca la orice pacient cu leziune medulara pentru ca oricare poate fi incompleta

DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA MASCULINA

Anejacularea Electroejacularea Determina emisia seminala prin stimularea electrica a fibrelor simpatice eferente si musculaturii netede Cel mai bun loc de stimulare este la bifurcatia aortei, intre rect si nervii obturatori, unde se afla atit fibrele preganglionare si postganglionare simpatice si parasimpatice Din pacate deoarece nu stimuleaza evenimentele mediate somatic ale ejacularii nu apare expulzia pulsatila a lichidului seminal Necesita evaluare urologica completa Poate determina aparitia ejacularii retrograde Se obtine sperma in 90% dintre pacienti si sarcina la 40% dintre cupluri prin RA

DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA MASCULINA

Ejacularea intirziata Dificultatea persistenta sau imposibilitatea de a ejacula in ciuda prezentei dorintei sexuale adecvate,erectiei si stimularii Episodul ejaculator este sau partial, nu este insotit de placere sau este dureros Cauza poate fi organica (afectiuni medicale, droguri in special cele cu efect adrenergic), postoperatii sau secundara existentei unui factor psihologic negativ Este utila terapia medicala si comportamentala sau terapia vibratorie

DISFUNCTII SEXUALE IN INFERTILITATEA MASCULINA

TULBURARI ALE ORGASMULUI Anorgasmia primara absoluta = imposibilitatea de a avea orgasm si ejaculare in cursul oricarei activitati sexuale diurne, la barbati cu functie erectila normala si ejaculare nocturna
In general este este psihogena Pot apare secundar unor leziuni neurologice Terapie comportamentala (in majoritatea cazurilor inutila), electroejaculare, aspiratie vasala si ICSI in cazurile refractare

Anorgasmia secundara
In general asociata cu folosirea de medicamente psihotrope(sertralina, gabepantina) in legatura cu cresterea serotoninei Electroejacularea sau stimularea vibratorie au succes in majoritatea aczurilor Antagonistii serotoninici (mianserin, sildenafil) au rezultate slabe