Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de sealar la fecha en que se efecta la Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora). Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 aos. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura. Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con rgimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres das atrs comenz a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha sentido un dolor sordo ubicado en la regin lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado ms fuerte de olor.

Antecedentes:
a) Mrbidos: -Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e hipoglicemiantes orales. -Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni mamografas en los ltimos aos. (Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente) c) Hbitos: -Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar 10 aos atrs. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana) e) Alergias: dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hipertensa. h) Inmunizaciones: las de la infancia.

Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada. (Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).

Comentario:
La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido. Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los relaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos mismos no deben ser alterados. Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y que ingresa con una infeccin urinaria. Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas correspondientes. Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.

Caso clnico. Pancreatitis necrohemorrgica ya pueden ver en la seccin Vdeos de vdeos que propsito de un caso clnico en la urgencia. Medicina y Enfermera Dr. Luis ngel Chirinos Hoyos. Mdico>>ENTRAR EN VDEOS DE MEDICINA Y ENFERMERA de urgencias. Hospital Madrid Madrid. Historia clnica. Motivo de consulta: Dolor epigstrico. Antecedentes personales: Ciruga por ulcus duodenal a los 25 aos. Pancreatitis aguda alcohlica 2004. Ciruga de plipos de cuerda vocales. Enfermedad actual:

A continuacin, presentamos una seleccin de los

Paciente varn de 53 aos, quien inicia enfermedad actual hace 24 horas con dolor abdominal en epigastrio de forma continua, de moderada intensidad, irradiado hacia la espalda, de tipo punzante con nuseas y sin vmitos. Acude al centro de salud, donde indican tratamiento con omeprazol a la urgencia. Niega fiebre y refiere que el dolor se asemeja a la pancreatitis que tuvo hace 7 aos aproximadamente. Examen Clnico: Tensin arterial: 135/76 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 74 latidos por minuto ( Temperatura: 37C, Paciente consciente, ictrico en escleras. Ruidos cardiacos sin soplos. Abdomen globoso, cicatriz quirrgica medio umbilical por ciruga de a la palpacin en epigastrio y en hipocondrio derecho, Murphy dudoso. Ruidos (RHA) positivos. Puopercusin renal (PPR) negativa. Extremidades sin edemas. Mc Burney negativo, Blumberg negativo. Categoras Auscultacin respiratoria: murmullo vesicular disminuido en bases de auscultacin Articulos cardiopulmonar, roncus aislados. Casos Clinicos Diapositivas Auscultacin cardiaca (ACV): ruidos cardiacos rtmicos; no se auscultan soplos; no Imagenes ingurgitacin yugular (IY). Libros de Medicina Miembros inferiores (MMII): no edemas de miembros inferiores, signos de Biblioteca Hoffman Opinion negativo. Apuntes Neurolgico: conservado. Apuntes de Enfermeria Divulgacion Medica Criterios de Ransom al ingreso: 15%. Analtica: Hemates: 5,19 x10e6/7L (4,20 - 5,40)

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