FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PENUNJANG PENDIDIKAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Hal : Permohonan bantuan biaya Pendidikan untuk Program Sarjana (S1) Tenggarong, 04 Oktober 2011 K e p a d a: Yth. Bupati Kutai Kartanegara Cq. Tim Pengelola Data Penerima bantuan Biaya Penunjang Pendidikan pada Bagian Administrasi Kesejahteraan Rakyat Setkab Kutai Kartanegara TA.2011 DiTENGGARONG

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat /tgl,Lahir Alamat Rumah/Kost/Sewa, No. Telp Univ./Akademik/Sek. Tinggi/Institut Jurusan/Program Studi Semester NIM/NIRM IP Terakhir / IPK ( Bagi T.A) Pekerjaan Nomor Hand Phone (HP) No. Telp. Rumah Nomor Rekening Bank Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu : Abdul Syahid : Muara Wahau, 13 Juli 1987 : Jl. Mangkuraja Gg. 4 Loa Ipuh Tenggarong : Kutai Kartanegara : Teknik Pertambangan : VII : 08.11.108.701602.800350 : 3.00 : Mahasiswa : 085652177180 :: Bank BPD KALTIM Rek. No. 0042383767 : Masnguri (Alm) :: Rusdah : IRT

Dengan ini mengajukan bantuan biaya pendidikan program Sarjana (S1) Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun Anggaran 2011, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Surat keterangan Masih Aktif Kuliah Asli dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (1 lembar) 2. Foto copy KHS Semester II (Dua) sampai dengan semester VII (Delapan) program Sarana (S1) IP Eksata minimal 2,75 Ilmu Sosial 3,00 yang dilegalisir oleh Dekan, Ketua Jurusan DII (1 Lembar) 3. Surat dalam keadaan tidak dalam menerima /akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun Anggaran 2011 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademi/Institut. 4. Foto copy legalitas ijin penyelenggaraan dari Dirjen Diknas RI dan Dirjen Binbaga Depag RI yang telah dilegalisir oleh pengelola di setiap Perguruan Tinggi 5. Bagi Mahasiswa Tugas Akhir (T.A) melampirkan Surat Keterangan Bebas Teori, Ijin Penelitian, Judul Proposal yang telah disetujui dan Transkip Nilai (1 Lembar) 6. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dan disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (1 lembar) 7. Foto copy KTP Nasional yang telah diligalisir pihak kecamatan ( 1 Lembar) 8. Faoto copy Kartu Keluarga yang telah diligalisir pihak Kecamatan ( 1 Lembar ) 9. Foto copy Buku Tabungan aktif / yang berlaku ( Bank Kaltim (BPD) Non Syariah), BRI dan BTN) atas nama Pemohon (1 Lembar) Demikin permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Pemohon

(Abdul Syahid)

04 Oktober 2011 Mengetahui.SURAT PERNYATAAN Nama Tempat/Tanggal Lahir Alamt Rumah/Kost/Sewa./Institut/Sek . A.Tinggi/Akademi Jurusan/Program Studi NIM IP Semester Terakhir Nama Ayah Nama Ibu Alamat Ayah dan No.Pd NIP. Dahlia No.apabila tidak memenuhi /tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.n. S./HP Univ.No. Tidak sebagai penerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2011.Telp/HP Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu Dengan ini menyatakan bahwa saya : : Abdul Syahid : Muara Wahau.108.800350 : 3. M. Telp.00 : Masnguri (Alm) : Rusdah :: Jl.11.Pd. 13 Juli 1987 : Jl. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar. H. 4 Loa Ipuh Tenggarong : Kutai Kartanegara : Teknik Pertambangan : 08. RektorUnikarta Pembantu Rektor III. 29 Kutai Timur Kalimantan Timur :: IRT 1. Tenggarong. Mangkuraja Gg.Telp.701602. 19651231 200609 1 082 Abdul Syahid Lektor Kepala ./HP Alamat Ibu dan No. Yang membuat pernyataan. jujur (tidak berbohong). Su¶id Saidi. tanpa paksaan dan tekanan pihak manapuan serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang diterima.

S.108.Pdi : 61010 1206 080982 : Kepala BAAK Unikarta /BAAK/111-b/X/2011 Menerangkan bahwa yang namanya tercantum dibawah ini : Nama NPM Program Studi Jenjang Fakultas Jurusan Semester : Abdul Syahid : 08. 61010 0206 080982 Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kutai Kartanegara dan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) tahun akademik 2011/2012 yang bersangkutan sedang dalam proses pembuatan.11.YAYASAN KUTAI KARTANEGARA UNIVERSITAS KUTAI KARTANEGARA BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK DAN KEMAHASISWAAN (BAAK) TENGGARONG Jalan Gunung Belah Kombeng No. Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. H . Ketua Yayasan Kutai Kartanegara di Tenggarong 2. M . M. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pengajuan berkas Permohonan bantuan biaya Pendidikan untuk Program Sarjana (S1) Pemerintah Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun 2011.. Diberikan di : Tenggarong Pada Tanggal : 04 Oktober 2011 UNIVERSITAS K UTAI K ARTANEG ARA BIRO ADM INS TRAS I AK ADEM IK DAN KEMAHASISWAAN (BAAK) KEPALA. (0541)661822 PO Box. S . Pd I. Arsip .Pdi. . Pembantu Rektor I Unikarta di Tenggarong 3. Pd I NIK. 27 Telp. M UB AR AK .800350 : Teknik Pertambangan : Strata 1 ( S1 ) : Teknik : Teknik Pertambangan : VII (Tujuh) Adalah benar dan tercatat sebagai mahasiswa Universitas. Mubarak.701602. 133 Tenggarong. Kalimantan Timur SURAT KETERANGAN NOMOR : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK Jabatan : H.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful