Anda di halaman 1dari 6

A. PENGKAJIAN a. Data Biografi Nama Usia Jenis kelamin Suku Agama Pekerjaan Diagnosa Medis : Ny.

Celline : 72 tahun : Perempuan :::: Achalasia

b. Keluhan utama : Klien mengeluh mengalami masalah saat makan atau minum, seringkali tersedak sampai beberapa kali, makanan bukannya tertelan tetapi masuk kerongga hidung sehingga ia terbatuk dan bersin saat makan.  P: Q: R : Rongga hidunga  S: T : Sudah berlagsung agak lama tapi 2 bulan belakangan ini makin berat Tanyakan apakah klien akan tersedak saat makan dan minum saja. c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengalami gangguan saat menelan sudah lama dan 2 bulan belakangan ini bertambah berat. d. Riwayat Penyakit Keluarga: e. Riwayat perubahan pola eliminasi bowel : f. Riwayat penggunaan alcohol : g. Riwayat pembedahan pada saluran cerna : h. Riwayat masalah pada system saraf : i. Pola Gaya Hidup - Menanyakan apakah klien mempunyai diet khusus - Bagaimana kebiasan klien dalam mengkonsumsi makanan (frekuansi makan, jenis makanan, porsi makan, jenis dan kuantitas minum) j. Pengkajian psikososial Keadaan dimana ada masalah pada saat menelan (tersedak, batuk dan bersin) akan berdampak pada keadaan psikis , mungkin klien akan merasa cemas. Menanyakan apakah klien mudah dalam beradapatasi dengan lingkungan dan keadaannya sekarang.

Perlu dikaji juga dalam fungsi kongnitif, daya ingat, proses pikir, dan koping klien dalam menghadapi masalah. k. Pengkajian spiritual  Apakah klien secara teraur melakukan ibadah sesuai keyakinannnya.  Apakah klien secara teratur mengikti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan  Bagaiman keyakinan dan harapan klien dalam hidup  Bagaimana cara klien memaknai hidup dan seberapa besar semangat hidup klien l. Pengkajian social-ekonomi  Terkait dengan kemampuan pasien dalam menyediakan makanan yang bergizi dan mengidentifikasi alternative pengadaan makanan yang seimbang.  Kesibukan apa saja yang dilakukan klien untuk mengisi waktu luangnya  Seberapa sering klien berinteraksi dengan orang diluar rumah.  Dengan siapa ia tinggal. m. Dampak masalah terhadap bio-psikososial klien  Berat badan klien akan menurun karena asupan nutrisi dan cairan ketubuh kurang dari kebutuhan, hal ini dibuktikan dengan turunnya BMI dari 24 menjadi 18,3 (kategori kurus). Selain itu karena asupan nutrisi yang kurang akan menyebakban klien menjadi lemas, fatique sehingga klien tidak dapat melakukan kativitasnya secara normal, dan kemungkinan akan terjadi perubahan fungsi peran dalam keluarga atau lingkungan sekitarnya.  Saat tersedak klien akan merasakan nyeri disekitar batang hidung bagian atas  Sesak makanan atau cairan yang masuk lewat hidung akan menghambat proses respirasi pada saluran pernafasan atas.  Dengan kondisi klien sulit menelan dan selau tersedak ketika makan, akan menyebabkan nafsu makan klien menurun.  Dengan kondisi penyakit yang sekarang diderita kemungkinan klien akan merasakan cemas, dan dengan usia yang sudah lanjut koping yang digunakan mungkin tidak efektif.  Penurunan daya ingat dan prosese pikir klien akan menurun berhubungan dengan factor usia, dan kurangnya asupan nutrisi sehingga pengiriman nutrisi ke otak pun akan berkurang. n. Pemeriksaan Fisik  Inspeksi - Keadaan bibir dan rahang warna, tekstur

- Gusi dan gigi ompong, keropos, dan goyang - Kemampuan mengunyah - Kemampuan menelan - Warna kulit - Mukosa bagian dalam mulut pucat, putih  Auskultasi Bising usus  Palpasi Pada daerah gaster dan faring - Apakah ada nyeri tekan - pembengkakan  Perkusi Kemungkinan shifting-dullness di daerah lambung (kebanyakan udara) i. Pemeriksaan Diagnostik : B. Analisa Data No. 1. DO :  BB : 50 kg  TB : 165 kg DS :  Saat ini klien mengeluh sering tersedak, makanan masuk ke rongga hidung sehingga saat makan Data Fokus Etiologi Degenerasi syaraf pleksus Auerbach Otot 2/3 bagian bawah esophagus tidak berkontraksi secara normal Peristaltik tidak terjadi Makanan tidak terdorong ke dalam lambung Tidak ada nutrisi yang masuk ke lambung Metabolism terus berlangsung Tubuh memecah cadangan makanan BB  Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tersedak dan bersin.  Dua bulan terakhir klien mengeluh semakin berat keluhan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 2. DO: DS: Memuntahkan makanan yang tersngkut di esophagus Batuk dan tersedak Masuk ke rongga hidung Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif 3. DO : DS : Makanan menumpuk di esophagus Terjadi Pembusukan Resiko Infeksi Resiko infeksi Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif

C. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat yang ditandai dengan BMI menurun. 2. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya makanan yang masuk pada saluran pernafasan. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan makanan yang menumpuk di esophagus.

D. Intervensi Keperawatan NO 1. DIAGNOSA Ketidakseimbang an nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat yang TUJUAN TuPen :  Menunjukkan adanya peningkatan nutrisi  Peningkatan BB menuju batas  Kaji kebutuhan nutrisi klien Ideal: 54 x 2,5 x 1,5 = 220 kkal = 2200 kcal ASUHAN KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL Mandiri :  Kaji berat badan dan tinggi badan  Menentukan badan ideal  Menentukan kebutuhan yang kalori dibutuhkan dan berat BMI

ditandai dengan BMI menurun .

normal Kriteria hasil :

BB klien:50x2,5x1,5=1875 kcal _ 325 kcal komposisi

kalien

Dalam 1 minggu  Menentukan ada kenaikan BB klien. makanan Lemak

 Klien mendapatkan nutrisi seimbang yang

30% x 2200= 630 kcal= 70 gr TuPan :  Intake adekuat nutrisi Protein : 10% x 2200=220kcal= 55 gr 4 Karbohidrat : Kalori ideal - (lemak+ protein) = 2200 - ( 630 + 220 ) = 1350kcal 4 = 337,5 gr  Menentukan Jenis Makanan - Makanan lunak dan tidak terlalu encer  Makanan lunak yang tidak terlalu encer lebih cerna mudah dan di bila 9

terlalu encer lebih rentan muntah  Cara Pemberian Makanan - Sedikit tapi sering  Waktu Pemberian 6x sampai 8x pemberian/ hari  Posisi pada saat memberikan makanan - Letakan klien pada posisi duduk/tegak selama makan  Beri makan melalui selang/ NGT sesuai indikasi.  Mungkin digunakan sebagai bagian  Makanan tertumpuk esophagus  Sesuai kebutuhan klien per hari dengan kalori tidak di untuk

program

untuk

intake kalori yang dibutuhkan klien tidak jika bisa

menelan sama sekali Kolaborasi :  Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan nutrisi klien 2. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya makanan yang masuk pada saluran pernafasan TuPen :  Menujukkan poila nafas yang efektif bebas sianosis tanda-tanda hipoksia lainnya. TuPan :  Mempertahanka n ventilasi yang adekuat 3. Resiko infeksi berhubungan dengan makanan yang menumpuk di esophagus. TuPen :  Tidak makanan tertumpuk esophagus TuPan :  Tidak Infeksi terjadi ada yang di  Pemasangan NGT untuk Mandiri :  Memberikan makanan yang hangat  Membantu vasodilatasi esofagus  Mengeluarkan makanan yang membusuk di esofagus di dan dari atau Mandiri :  Awasi kecepatan/kedalaman  Mengetahui nafas klien  Bunyi nafas yang abnormal mengindikasikan ada yang tersangkut di saluran pernpasan pola pernafasan.  Auskultasi bunyi nafas dan Selidiki adanya pucat atau sianosis, peningkatan gelisah atau bingung  Memberikan nutrisi yang klien tepat untuk

Dekompresi esofagus