Anda di halaman 1dari 38

Analisis Pendokumentasian Rekam Medis

Oleh : A k a s a h

Pendahuluan
Rekam Medis yang baik harus lengkap dan akurat agar dapat menghasilkan informasi yang berkualitas Kenyataan masih banyak rekam medis yang tidak lengkap dan tidak akurat Untuk itu perlu adanya upaya agar rekam medis dapat lengkap dan akurat dengan analisis pendokumentasian rekam medis

Penyebab tidak lengkap & Tidak Akurat


Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan /diinginkan Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta terburu-buru sehingga tidak terbaca Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan

Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah
Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997 SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan berkas Rekam Medis, Prosedur Kerja /Protap

Jenis Jenis Analisis

Analisis Kuantitatif Analisis Kualitatif Analisis Statistik

Jenis Analisis dari Waktu


Retrospective Analysis Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Keuntungan : Dapat dianalisis secara keseluruhan Kelemahan : Memperlambat proses kelengkapan Concurrent Analysis Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan Keuntungan : dapat segera dilengkapi, dapat mengetahui ketidak sesuaian secara cepat Kelemahan : memerlukan waktu dan tenaga yang lebih banyak

Analisis Kuantitatif
Adalah adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis dapat disebut juga sebagai analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.

Petugas
Perekam Medis yang Tahu (dapat mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :
1. Jenis formulir yang digunakan

2. Jenis formulir yang harus ada 3. Orang yang berhak mengisi rekam medis 4. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Tujuan Analisi Kuantitatif


Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien masih dirawat, Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi. Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi

Komponen Analisis Kuantatif 1. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lebar RM 2. Adanya semua laporan yang penting 3. Review Autentifikasi 4. Review Pencatatan

1. Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut. Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan daripada Restrospective analysis

2. Adanya semua laporan yang penting


Pada komponen ini akan memeriksa laporan laporan dari kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada. Laporan yang ada di rekam medis : Laporan umum seperti ; lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil pemeriksaan lab. Pemeriksaan ini lebih baik dengan concurrent daripada retrospektif

3. Review Autentifikasi
Pada komponen memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (Dokter, perawat) Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari atau telah diperiksa olehatau diketahui oleh

4. Review Pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan : Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi belakangan Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah

Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten

Tujuan An. kualitatif


Mendukung kualitas Informasi Merupakan aktifitas dari Risk management Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk penagihan Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan Identifkasi catatan yang tidak konsisten Mengingatkan kembali tentang pencattan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang kurang.

Komponen Analisis Kualitatif :

1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa 3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan 4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada 5. Review cara/praktek pencatatan 6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa


Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan Diagnosa diantaranya :
Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat Diagnosa tambahan Preoperative diagnosis Postoperative diagnosis Phatological diagnosis Clinical diagnosis Diagnosis akhir/utama Diagnosa kedua

2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa


Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu : 1. catatan perkembangan, 2. intruksi dokter, 3. dan catatan obat. Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa ; Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan

3. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa


Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada pasien Contoh : Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.

4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada

Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten

5. Review cara/praktek pencatatan


Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti : Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan, khususnya pada saat emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk singkatansingkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien /kritikan/hinaan Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipp ex

6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga

PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP

Hasil dari analisa kuantitatif dan kualitatif secara garis besar adalah : 1. Identifikasi kekurangan yg spesifik 2. Pola /gambaran dari pencatatan yg jelek 3. Kejadian yg dapat mengakibatkan ganti rugi

Pengontrolan Rekam Medis yg tidak lengkap dapat dengan cara :

1. Statistik Ketidaklengkapan 2. Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis 3. Penyimpanan Rekam Medis yg tidak lengkap 4. Final Chart Check

1. Statistik Ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah data rekam medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki pencatatan rekam medis yang lengkap

Statistik ketidak lengkapan dapat dihitung dengan cara :

Incomplete delinguent Medical record KLPCM (Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis)

Incomplete Adalah Rekam medis dgn kekurangan yg spesifik yg masih dapat dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan cara :
Inc.MR Inc.MR Rate = X 100 % Jmh Pas Pulang selama periode melengkapi RM tsb.

Delinguent Medical Record Adalah Rekam Medis yg masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu tersebut, dapat dicari dengan cara :
D. MR DMR Rate = Rata-rata Jmh Pas Pulang selama periode melengkapi RM tsb. X 100 %

Angka KetidakLengkapan Catatan Medis (KLPCM )

Merupakan salah satu indikator Mutu Kualitas pelayanan suatu RS, dapat dicari dengan cara :

Total RM yang belum lengkap & benar dlm 14 hari /bulan X 100% Total Pasien Yang termasuk pada bulan tersebut

Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis


Membuat catatan kecil dan diletakan langsung dalam rekam medis atau Memberi tanda dengan selotip/stempel di map rekam medis Dokter/perawat secara rutin datang ke unit rekam medis Rekam Medis yang tidak lengkap dikirim ke tempat yang telah ditetapkan atau diletakan di ruang perawat atau dikirim ke ruangan masingmasing petugas yang akan mengisi ketidaklengkapan (tergantung pada kesepakatan akan dilengkapi dimana),

Penyimpanan Rekam Medis yang tidak lengkap

Peyimpanan disatukan dalam file RM permanen Dipisah, dan diberi nama ruangan/nama petugas yg tidak melengkapi Dipisah, dan diberi No. RM

Keuntungan & Kerugiannya


Penyimpanan dlm RM permanen meyulitkan untuk mendapatkannya/mencari kembali. Pemisahan dengangn memberi nama ruangan/petugas memudahkan untuk mendapatkan kembali, tetapi sulit bila satu berkas harus dilengkapi oleh banyak petugas yang harus melengkapi Pemisahan dengan memberi No. RM merupakan gabungan antara a dan b

penyimpanan dan pencarian RM yg tidak lengkap dengan komputer : Membuat daftar RM yg tidak lengkap per nama ruangan/petugas yg harus melengkapi Membuat daftar lembaran yg tidak lengkap pada setiap RM yg tidak lengkap Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per dokter atau per tipe kekurangan atau berdasarkan lamanya D.MR Membantu mengetahui lokasi yg tidak lengkap

Final Chart Check


Sebagai laporan akhir dari ketidaklengkapan atau hasil dari analisi kuantitatif dan kualitatif, Berguna untuk merecheck berkas RM yg telah dilengkapi. RM perlu lengkap tepat waktu karena Inc.MR menurunkan kualitas pelayanan kesehatan yang mempengaruhi akreditasi dan kualitas RS Bila Petugas yg harus melengkapi sudah pindah atau meninggal maka RM tersebut dikategorikan sbg Inc RM dan biasanya komite RM mereview dan memberi catatan.

Penanganan Pencatatan Yang Tak Dapat Dilengkapi


Petuga RM harus menyampaikan ke bag hukum staf medis/Komite Medis/Manajer administrasi RS, dan kode etik Profesi RM Mengulang desain formulir. Contoh ; Jika pada Analisis Kualitatif dinyatakan bahwa form pemeriksaan bayi baru lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan pada komite rekam medis untuk mengevaluasi form tersebut, apakah item pertanyaan tersebut tidak diperlukan atau memang tidak lengkap, apabila tidak perlu maka form tersebut dapat direvisi Petugas kesehatan dapat dihubungi langsung mengenai pencatatannya yang jelek, contoh : Pada analisis kualitatif didapat seorang dokter menulis menggunakan pulpen tinta cair yang mengotori kertas dan tembus ke bagian belakang, sehingga tidak dapat digunakan sisi belakangnya maka dengan melihat catatan tersebut dokter tersebut dapat diingatkan untuk tidak menggunakan pulpen tersebut.

Informasi secara umum mengenai pencatatan yg jelek dapat diberitakan di majalah RS/Mading atau pada rapat intern Kliping mengenai kasus malpraktek akibat pencatatan yang jelek dimasukan dalam bulletin Harus ada dicatat/ diberi peringatan jika ada hal kajadian yg berpotensi RS membayar ganti rugi Identifikasi awal dan analisis secara cepat dan usaha keras akan mengurangi seminimal mungkin kejadian yg berpotensi RS membayar ganti rugi Memberikan pelatihan/sosialisasi kemabali tentang rekam medis, formulir yang digunakan dan cara pengisiannya Memberi sanksi bagi petugas yang mengisi rekam medis dengan tidak lengkap dan tidak benar, seperti ;
- Teguran - Surat peringatan - Menunda pemberian honor/insentif

Teknik Melakukan analisis kuantitatif