Anda di halaman 1dari 6

Tatalaksana Nyeri Pada Kanker

Walaupun kanker memiliki gejala gangguan fisik yang beranekaragam, keluhan nyeri pada kanker sering dianggap yang paling penting. Nyeri yang tidak teratasi akan mempengaruhi kualitas hidup dan menurunkan kemampuan dalam menjalani terapi untuk kembali sehat ataupun untuk mendapatkan proses kematian yang tenang. 1 Prevalensi nyeri pada kanker diperkirakan sebesar 25% pada pasien yang baru didiagnosis, 33% pada pasien yang sedang menjalani terapi dan 75% pada stadium akhir. Nyeri kronik pada pasien kanker yang sudah menjalani terapi diperkirakan sekitar 33%. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya nyeri kronik pada pasien kanker adalah kemoterapi, radioterapi dan pembedahan.1 WHO dan komunitas nyeri internasional sudah mengidentifikasi nyeri pada kanker sebagai masalah kesehatan global. Prevalensi nyeri yang tinggi pada negara berkembang diakibatkan karena keterlambatan diagnosis dan terhalangnya akses ke penggunaan opioid. 1 Nyeri sering dikelompokkan sebagai hal yang berhubungan dengan penyakit, dan sering dilupakan sebagai akibat dari terapi , seperti nyeri neuropati yang sekarang diasosiasikan dengan penggunaan taxan. Dan karena populasi kanker semakin bertambah dengan seiringnya usia, maka juga penting untuk menilai dan mengobati nyeri kronik yang dapat terjadi bersamaan dengan kanker, seperti artritis kronik atau neuropati diabetic. Mekanisme untuk mengelompokkan sindrom nyeri pada kanker adalah menentukan apakah nyeri nosiseptif (aching or throbbing pain) atau nyeri neuropatik ( seperti rasa terbakar, kesemutan atau tersetrum listrik). Pengelompokkan nyeri tersebut penting untuk pemilihan terapi analgetik.1 Nyeri nosiseptif terjadi karena ada stimulus pada nosiseptor yang ada pada kerusakan struktur somatic dan visera. Nyeri somatic dideskripsikan sebagai nyeri yang local, tajam, berdenyut atau seperti menekan. Sedangkan nyeri visera dideskripsikan sebagai nyeri yang difus, yang dapat terlihat pada pasien dengan tumor peritoneum. Nyeri somatic berasal dari tulang, sendi, kulit, otot atau jaringan penyambung. Sedangkan nyeri visceral berasal dari organ visera , seperti gastrointestinal. 1

Untuk mengatasi nyeri pada kanker, WHO menerapkan a three step ladder yaitu 3 langkah bertahap sesuai dengan nyeri yang dialami pasien. WHO juga menerapkan konsep dalam terapi medikamentosa untuk nyeri yaitu lewat mulut (obat per oral),dan obat diberikan teratur setiap 3-6jam (untuk menjaga kadar obat tetap stabil). Langkah pertama penanganan nyeri menurut WHO adalah penggunaan asetaminofen, aspirin atau OAINS lainnya untuk nyeri ringan (VAS 1-4). Obat adjuvant dapat dipergunakan di setiap langkah. Obat adjuvant berguna untuk meningkatkan efektivitas analgesic dan memberikan efek analgesic untuk tipe nyeri yang spesifik. 2 Jika nyeri masih ada atau bahkan meningkat (VAS 5-7), opioid seperti kodein atau hydrocodone harus ditambahkan (bukan sebagai pengganti) ke OAINS. Pada langkah ini, opioid banyak diberikan dalam preparat kombinasi dengan asetaminofen atau aspirin. Jika dibutuhkan dosis opioid yang lebih tinggi, maka langkah ketiga diperlukan. Pada langkah ketiga, analgesic opioid dan nonopioid harus dalam preparat yang berbeda untuk menghindari dosis asetaminofen atau OAINS yang berlebihan.2 Jika nyeri persisten, ataupun muncul dalam taraf berat (VAS 8-10), maka harus ditangani dengan opioid yang lebih poten atau dengan dosis yang lebih tinggi. Obat seperti kodein atau hydrocodone diganti dengan opioid yang lebih poten ( biasanya morfin, metadon, fentanyl atau levorphanol). Obat untuk nyeri yang persisten pada kanker seharusnya diberikan secara terus menerus, karena dosis obat yang teratur diberikan akan menjaga kadar obat tetap konstan di tubuh sehingga mencegah kembalinya nyeri. Analgetik tetap sebaiknya diberikan dengan jalur oral. Jika diberikan intravena, sebaiknya diberikan

dengan dosis 1/3 dosis oral. Hydromorfon atau oxycodon oral merupakan alternative yang efektif dari morfin oral. Fentanyl transdermal baik untuk pasien yang kebutuhan opioidnya sudah stabil. 3 OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) OAINS digunakan sebagai terapi awal untuk nyeri ringan karena OAINS efektif dan dapat dikombinasikan dengan opioid dan adjuvant jika nyeri bertambah berat. Asetaminofen termasuk dalam grup ini karena memiliki potensi analgesic yang serupa walau efek anti inflamasinya paling lemah. Keuntungan dari asetaminofen jika disbanding OAINS lainnya adalah kurang mengganggu fungsi trombosit, sehingga lebih aman digunakan pada pasien trombositopeni.2 OAINS menurunkan jumlah mediator inflamasi pada tempat jaringan yang terganggu dengan menghambat enzim cyclooxygenase , yang mengkatalisis perubahan asam arakidonat menjadi prostaglandin dan leukotrien. Mediator inflamasi ini membuat saraf sensitive terhadap stimulus nyeri. Penggunaan bersama dai opioid, OAINS dan asetaminofen sering memberikan efek analgesi yang lebih baik daripada jika digunakan sendiri saja. 1 Berlawanan dengan opioid, OAINS tidak menimbulkan toleransi, ketergantungan fisik/psikis dan memiliki spectrum toksiitas yang berbeda. Efek samping OAINS yang dapat terjadi adalah gagal ginjal, gangguan hati, perdarahan dan ulkus lambung. Jadi penggunaan OAINS pada lansia harus diawasi agar tidak terjadi efek samping yang tidak diinginkan. 2

Opioid Opioid menghasilkan efek analgesic dengan berikatan ke reseptor spesifik di dalam dan di luar system saraf pusat. Opioid dikelompokkan menjadi agonis, agonis parsial atau agonis-antagonis bergantung pada reseptor spesifiknya. Opioid agonis berupa morfin, codein, hidrocodon, metadon dan fentanyl. Opioid agonis tidak memiliki ceiling effect untuk efektifitas analgesic dan tidak akan bekerja melawan efek opioid yang lain yang ada di kelas yang sama ini jika diberikan bersamaan. Ceiling effect analgesic merupakan dosis yang lebih tinggi tidak memiliki efek analgesic yang lebih besar dibandingkan dengan 3

dosis biasa, tetapi hanya akan menimbulkan efek samping yang lebih besar. Efek samping berupa konstipasi, mual, retensi urin, bingung, mengantuk dan depresi nafas. 2 Opioid agonis parsial adalah buprenorphine, di mana memiliki ceiling effect dalam analgesic. Opioid agonis-antagonis adalah pentazocine, dezocine dan nalbupine. Obat ini memiliki ceiling effect dalam analgesia. Opioid jenis ini menghambat reseptor opioid mu dan mengaktivasi reseptor opioid kappa. Pasien yang mendapat opioid agonis tidak boleh diberikan opioid agonis-antagonis karena akan dapat mempresipitasi withdrawal syndrome dan meningkatkan nyeri. 2 Toleransi dan ketergantungan fisik terhadap opioid dapat terjadi pada pemberian opioid jangka panjang dan tidak boleh dikacaukan dengan dianggap sebagai ketergantungan psikis (adiksi)yang bermanifestasi sebagai prilaku penyalahgunaan obat. Ketergantungan fisik terhadap opioid muncul jika opioid dihentikan secara tiba-tiba atau jika naloxon diberikan. Manifestasi klinisnya adalah kecemasan, iritabel, menggigil, nyeri sendi, lakrimasi, rhinorea, mual, muntah, diare dan kram perut. Untuk opioid dengan waktu paruh pendek (seperti kodein, morfin), gejalanya dapat terjadi 6-12 jam dengan puncaknya 24-72 jam sesudah opioid dihentikan. Untuk opioid waktu paruh jangka panjang (metadon, fentanyl), gejalanya dapat tertunda 24 jam atau lebih pasca penghentian obat dan gejala yang ditimbulkan dapat lebih ringan. Pasien dengan kanker biasanya membutuhkan penghentian opioid jika penyebab nyeri sudah dihilangkan dengan terapi antineoplasma . Pada keadaan demikian, gejala ketergantungan opioid dapat dihindari dengan penurunan dosis opioid bertahap, yaitu 2 hari pertama dosis diturunkan menjadi separuhnya dan kemudian diturunkan lagi 25% setiap 2 hari sampai total dosis 30 mg/hari (ekuivalen morfin). Opioid dapat dihentikan sesudah 2 hari dengan dosis 30mg/hari. 2 Toleransi terhadap opioid adalah kebutuhan untuk meningkatkan dosis agar nyeri tetap terhindarkan. Untuk kebanyakan pasien kanker, gejala pertama dari toleransi adalah berkurangnya durasi analgesic. Meningkatnya dosis anlagesik konsisten dengan progresivitas penyakit. Kecuali fentanyl transdermal, tidak ada dosis maksimal yang direkomendasikan untuk opoid agonis dan bahkan sebenarnya, dosis morfin yang sangat besar dapat diberikan untuk mengatai nyeri yang berat. 2 Opioid oral lebih dianjurkan karena paling mudah digunakan dan harganya tidak mahal. Tapi jika pasien tidak dapat menggunakan obat oral, rute yang kurang invasive harus dicoba seperti rectal atau transdermal. Opioid rectal dapat digunakan jika pasien mual, muntah atau saat sedang berpuasa untuk operasi. Rute rectal dikontraindikasikan jika ada lesi di anus/rectum karena penggunaan supositoria akan menyebabkan nyeri. Rute ini jua kurang berguna jika pasien diare. Sedangkan untuk jalur transdermal, satu-satunya opioid adalah fentanyl. Terdapat 4 ukuran yaitu 25,50,75 dan 100mg/jam. Dosis maksimal adalah 300 mg/jam. Jika masih membutuhkan dosis yang lebih besar maka harus diubah ke jalur oral atau subkutan. Tiap patch berisi fentanyl untuk 72 am. Kadar di darah meningkat dalam 1218 jam sesudah pemasangan patch dan memiliki waktu paruh 21 jam. Karena itulah, fentanyl transdermal tidaklah cocok untuk titrasi cepat. Sama seperti analgesic jangka panjang lainnya, semua pasien harus diberikan opioid kerja cepat via oral atau parenteral untuk mengatasi nyeri. 1,3

Penggunaan opioid intramuscular harus dihindari karena dapat menyakitkan dan absorbsinya tidak jelas. Penggunaan intravena opioid dapat diberikan pada pasien dengan mual muntah persisten, gangguan menelan, penurunan kesadaran, dan untuk pasien yang membutuhkan titrasi cepat. 1

Adjuvan

Daftar Pustaka 1. Paice JA, Ferrel B. The Management of Cancer Pain. CA Cancer J Clin 2011; 61; 157-182. 2. Management of Cancer Pain. National Guideline Clearinghouse, diunduh dari http://www.hospicepatients.org/clinicalpracticeguidelines1994.html 3. Jost L, Roila F. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 21, 257-260, 2010.