Anda di halaman 1dari 51

2.2.

Skenario Gandis seorang anak perempuan berusia 4 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa ibunya ke Puskesmas Talang Banten karena kaki dan tangannya dingin seperti es, mulai gelisah dan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu. Sejak 3 hari yang lalu Gandis panas tinggi terus menerus dan sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: kesadaran apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis, frekuensi nafas 44x/menit, capillary refilled > 3 detik Keadaan spesifik: kulit: kutis marmorata dan teraba dingin Rumpled leed : (+) Dari hasil pemeriksaan diatas Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat. Kondisi Gandis kemudian memburuk, kesadaran menurun, frekuensi nafas 10x/ menit, nadi tidak teraba, dan Gandis tidak dapat tertolong.

2.1

Seven Jump Steps 1. Kaki tangannya dingin : kurangnya suplai darah ke jaringan perifer 2. Mimisan: keluarnya darah dari hidung akibat pecahnya pembuluh darah di mukosa hidung. 3. Apatis: keadaan dimana seseorang acuh tak acuh dengan nilai GCS 11-12 4. Nadi filiformis: pembuluh darah yang berbentuk benang- benang kecil karena kurangnya aliran darah ke perifer. 5. Capillary refilled: waktu pengisian kembali kapiler 6. Kutis Marmorata: bercak- bercak kemerahan yang menyerupai lingkaran/ bulat kemerahan pada badan, tangan dan kaki secara simetris. LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 1 TUTORIAL 1

2.3.1. Klarifikasi masalah

7. Rumpled leed: suatu test yang dilakukan dengan cara pembendungan pada bagian lengan atas selama 10 menit untuk uji diagnostik kerapuhan vaskuler dan fungsi trombosit. 8. Akses vena: jalan untuk memudahkan dilakukan terapi intravena melalui vena perifer. 9. Resusitasi: usaha dalam memberikan ventilasi yang adekuat, pemberian oksigen dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen kepada otak, jantung dan alat-alat vital lainnya. 10. Posisi hirup: posisi kepala dengan semi ekstensi untuk perbaikan jalan nafas

2.3.2 Identifikasi Masalah 1) Gandis, perempuan,4 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa ibunya ke Puskesmas Talang Banten karena kaki tangannya dingin seperti es, mulai gelisah dan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu. 2) Sejak 3 hari yang lalu Gandis panas tinggi terus menerus. 3) Sejak 1 hari yang lalu panas turun disertai mimisan. 4) Pemeriksaan Fisik - Keadaan umum: kesadaran apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis, frekuensi nafas 44x/menit, capillary refilled > 3 detik - Keadaan spesifik: kulit: kutis marmorata dan teraba dingin - Rumpled leed : (+) 5) Dari hasil pemeriksaan diatas Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat. Kindisi gandis kemudian memburuk, kesadaran menurun, frekuensi nafas 10x/ menit, nadi tidak teraba, dan gandis tidak dapat tertolong. LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 2 TUTORIAL 1

2.3.3. Analisis Masalah 1. a) Apa makna dari keadaan Gandis yang kaki tangannya dingin, mulai gelisah, tidak BAK? jawab: Kaki tangan dingin, mulai gelisah dan tidak BAK selama 12 jam menunjukkan bahwa sudah masuk ke fase syok. Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu i. Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet. ii. Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain. iii. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah. iv. Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. b) Apa kemungkinan penyebab gejala Gandis? jawab: DBD Dehidrasi berat c) Bagaimana hubungan waktu 12 jam dengan gejala Gandis? jawab: Hubungan antara gejala kaki tangannya dingin seperti es, mulai gelisah dan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu adalah memperburuk keadaan Gandis.

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 3 TUTORIAL 1

d) Apakah hubungan antara berat badan dan usia dengan gejala yang dialami Gandis? jawab: Hubungan antara berat dan dan usia dengan gejala yang dialami oleh Gandis itu sebenarnya tidak ada hubungan. Berat badan anak 4 tahun adalah 12,6 kg BB sedangkan berat badan Gandis 15 kg = Normal Namun, secara epidemiologi usia anak dibawah 10 tahun yang mengalami DHF lebih sering mengalami Dengue Shock Syndrome sehingga perlu perhatian khusus. 1. . Berapakah BB ideal untuk anak usia 4 tahun ? Jawab : Berat badan ideal BBI = (Umur x 2) + 8 Jadi, pada kasus ini Gandis berumur 4 tahun berat badan idealnya adalah 16 Kg. Sedangkan, menurut Direktorat Gizi Departemen Kesehatan RI berat badan ideal anak usia 4 tahun adalah 16 16,5 Kg. Berapa jumlah volume urin normal pada anak usia 4 tahun berdasarkan BB 15 kg? Jawab : Jumlah volume urine pada manusia normalnya 1 2 cc/ kg/ jam. Jadi, untuk seseorang yang memiliki berat badan 15 kg jumlah volume urine normalnya adalah 15 30 Kg.

2. a) Apa saja klasifikasi demam? jawab: Klasifikasi Demam dengan localizing signs Penyebab tersering Infeksi saluran nafas atas Lama demam pada umumnya <1 minggu

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 4 TUTORIAL 1

Demam tanpa localizing signs

Infeksi virus, infeksi saluran kemih

<1minggu

Fever of unknown origin

Infeksi, juvenile idiopathic arthritis

>1 minggu

Bagaimana pola demam pada kasus ? Jawab : Tipe Demam 1. Demam Septik. Suhu badan naik ke tingkat tinggi sekali pada malam hari, lalu suhu turun (masih) di atas normal pada pagi hari pada pagi hari. Sering terdapat menggigil, berkeringat 2. Demam Hektik. Suhu badan naik ke tingkat tinggi sekali pada malam hari, lalu suhu turun sampai normal pada pagi hari pada pagi hari. 3. Demam Remiten. Suhu badan dapat turun setiap hari namun tidak pernah sampai suhu badan normal, namun selisih tak pernah sampai >2 C, tidak sebesar penurunan pada demam septik. 4. Demam Intermiten. Suhu badan dapat turun beberapa jam dalam 1 hari. Bila demam terjadi tiap dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas diantara dua serangan demam disebut kuartana. 5. Demam Kontinyu. Variasi suhu badan yang meningkat sepanjang hari dan tidak berbeda lebih dari 1 C. Jika sampai pada tingkat yang lebih tinggi disebut hiperpireksi. 6. Demam Siklik. Demam ditandai dengan kenaikan suhu selama beberapa hari, kemudian diikuti periode bebas demam selama beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula. LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 5 TUTORIAL 1

b) Bagaimana patofisiologi demam pada kasus ini? jawab:


Mikroorganisme masuk ke dalam tubuh

Perlawan tubuh: leukosit, makrofag, monosit memakannya (fagositosis)

Tubuh mengeluarkan pirogen endogen (IL-1)

Merangsang sel-sel endothel hipothalamus

Mengeluarkan as. arakidonat

Prostaglandin (PGE2) dibantu enzim siklooksigenase (COX) Thermostat hipothalamus

Suhu tubuh meningkat

c) Apa dampak panas tinggi terus menerus sejak 3 hari yang lalu jika tidak ditangani dengan segera? jawab: - lemah - nyeri sendi - sakit kepala - kejang LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 6 TUTORIAL 1

- penurunan kesadaran - dehidrasi Pada kasus dampak yang terlihat dari demam terus menerus ini adalah dehidrasi (kekurangan cairan) karena ketika demam terjadi peningkatan penguapan cairan tubuh yang menyebabkan cairan keluar yang ditandai dengan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu. 3. a) Bagaimana patofisiologi mimisan? jawab: Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus

Anamnestic antibody

Kompleks virus antibody

Agregasi trombosit Pelepasan trombosit oleh RES trombositopenia

Pelepasan faktor III trombosit


Koagulopati konsumtif

Aktivasi koagulopati
Aktivasi hormone Hegeman

Penurunan faktor pembekuan

Pecah pembuluh darah di mukosa hidung

Epistaksis/ mimisan

Mekanisme mimisan pada kasus ini disebabkan karena infeksi DBD yang mengaktivasi makrofag untuk fagositosis komplek virus antibodi LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 7 TUTORIAL 1

tetapi virus malah bereplikasi di makrofag tersebut sehingga terjadi agregasi trombosit yang menyebabkan penghancuran trombosit sehingga terjadi trombositopenia yang menyebabkan gangguan fungsi trombosit selanjutnya terjadi perdarahan masif. Karena, pada hidung terdapat banyak pembuluh darah dan memiliki mukosa yang tipis sehingga memudahkan untuk terjadi perdarahan sehingga terjadilah mimisan.

b) Mengapa panas turun sejak 1 hari yang lalu? jawab: Merupakan ciri dari siklus DBD Nyamuk Aedes AegyptiPola demam pada penyakit DD atau DBD biasa disebut dengan pola pelana kuda. Yaitu dimana awalnya muncul demam tinggi secara mendadak kemudian akan turun pada hari ke-3 atau ke-4 kemudian akan demam kembali. Saat demam turun tersebut sebenarnya merupakan saat yang harus diwaspadai terutama pada DBD karena dapat timbul perdarahan dan syok yang membahayakan jiwa. Jika pada saat demam turun, tetapi kondisi penderita lemah, kemudian menggigil disertai dengan telapak tangan & kaki dingin, maka penderita tengah mengalami syok & harus segera mendapat pertolongan.

c) Bagaimana hubungan perjalanan penyakit dengan keluhan Gandis? jawab: Dari gejala diatas menunjukkan bahwa pasien mengalami infeksi dengan tunjukkan adanya demam tinggi dan gejala diatas

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 8 TUTORIAL 1

menunjukkan pasien mengalami demam berdarah dengue yang dilihat dari perjalanan gejalanya yang merupakan fase pelana kuda. Fase pelana kuda terbagi menjadi 3 fase: Ciri-ciri demam pada DBD atau demam pelana kuda : Hari 1 3 Fase Demam Tinggi Demam mendadak tinggi, dan disertai sakit kepala hebat, sakit di belakang mata, badan ngilu dan nyeri, serta mual/muntah, kadang disertai bercak merah di kulit. Hari 4 5 Fase Kritis Fase demam turun drastis dan sering mengecoh seolah terjadi kesembuhan. Namun inilah fase kritis kemungkinan terjadinya Dengue Shock Syndrome Hari 6 7 Fase Masa Penyembuhan Fase demam kembali tinggi sebagai bagian dari reaksi tahap penyembuhan.

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 9 TUTORIAL 1

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus

Anamnestic antibody

Kompleks virus antibody

Agregasi trombosit

Pelepasan faktor III trombosit

Aktivasi koagulopati

Aktivasi komplemen anafilaktosin

Pelepasan trombosit oleh RES

Aktivasi hormone Hegeman


Koagulopati konsumtif

Sistem kinin trombositopenia Penurunan faktor pembekuan kinin Pecah pembuluh darah di mukosa hidung

Peningkatan permeabilitas kapiler

SYOK

FDP

Epistaksis/ mimisan

4. a) Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan fisik keadaan umum? jawab: Pemeriksaan Fisik keadaan umum:  Kesadaran: apatis terjadi penurunan kesadaran Mekanisme : kegagalan perfusi ke otak  TD tidak terukur : tidak normal Mekanisme: kegagalan perfusi ke jantung, volume plasma menurun akibat kebocoran plasma terukur nadi filiformis. cardiac output menurun TD tidak

 Frekuensi nafas: 44x/ menit: Takipneu LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 10 TUTORIAL 1

Mekanisme: frekuensi meningkat merupakan kompensasi dari tubuh untuk membantu keadaan perfusi jaringan menjadikan tubuh butuh oksigen yang banyak.  Capillary refilled > 3 detik: aliran darah ke perifer lambat Normal: < 2 detik. Tanda-tanda Syok :

Sistem Kardiovaskuler - Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena perifer lebih bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah. - Nadi cepat dan halus (nadi filiform >112 x/menit). - Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa menjadi pegangan, karena adanya mekanisme kompensasi sampai terjadi kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah (diastolik <60 mmHg). - Vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik. - CVP rendah. Sistem Respirasi - Pernapasan cepat dan dangkal (respirasi > 32x/menit). Sistem saraf pusat - Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak sadar. Obat sedatif dan analgetika jangan diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena kesakitan. Sistem Saluran Cerna - Bisa terjadi mual dan muntah Sistem Saluran Kencing - Produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien anak 1-2 cc/kgBB/jam

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 11 TUTORIAL 1

Adapun macam-macam penyebab terjadinya syok : Jenis Syok Penyebab Hipovolemik 1. Perdarahan 2. Kehilangan plasma (misal pada luka bakar) 3. Dehidrasi, misal karena puasa lama, diare, muntah, obstruksi usus dan lain-lain Kardiogenik 1. Aritmia y Bradikardi / takikardi 2. Gangguan fungsi miokard y Infark miokard akut, terutama infark ventrikel kanan y Penyakit jantung arteriosklerotik y Miokardiopati 3. Gangguan mekanis y Regurgitasi mitral/aorta y Rupture septum interventricular y Aneurisma ventrikel massif y Obstruksi: Out flow : stenosis atrium Inflow : stenosis mitral, miksoma atrium kiri/thrombus Obstruktif Tension Pneumothorax Tamponade jantung Emboli Paru Septik 1.Infeksi bakteri gram negative, misalnya: eschericia colli, klibselia pneumonia, enterobacter, serratia, proteus,dan providential. 2. Kokus gram positif, misal: stafilokokus, enterokokus, dan streptokokus Neurogenik y Disfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang belakang dan spinal syok (trauma medulla spinalis dengan quadriflegia atau para flegia) y Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan, misal nyeri hebat y Rangsangan pada medulla spinalis, misalnya penggunaan obat anestesi y Rangsangan parasimpatis pada jantung yang menyebabkan bradikardi jantung mendadak. Hal ini terjadi pada orang yang pingan mendadak akibat gangguan emosional Anafilaksis y Antibiotic Penisilin, sofalosporin, kloramfenikol, polimixin, ampoterisin B y Biologis Serum, antitoksin, peptide, toksoid tetanus, dan gamma globulin LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 12 TUTORIAL 1

y y

Makanan Telur, susu, dan udang/kepiting Lain-lain Gigitan binatang, anestesi local

Stadium Syok : 1. Stadium Kompensasi Stadium ini merupakan stadium kompensasi yang bersifat temporer. Kondisi ini terjadi akibat stimulus rangsangan simpatis yang meningkat dan systemic vascular resistance juga meningkat untuk mempertahankan keadaan tubuh. Lalu, pada stadium ini juga terjadi distribusi aliran darah yang bersifat selektif dan peningkatan retensi Na dan air. Pada fase ini fungsi-fungsi organ vital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis, yaitu meningkatnya resistensi sistemik dimana terjadi distribusi selektif aliran darah dari organ perifer non vital ke organ vital seperti jantung, paru dan otak. Tekanan darah sistolik tetap normal sedangkan tekanan darah sistolik meningkat akibat peninggian resistensi arteriol sistemik (tekanan nadi menyempit). Untuk mencukupi curah jantung maka jantung mengkompensasi secara temporer dengan meningkatkan frekuensi jantung. Disamping itu terdapat peningkatan sekresi vasopressin dan renin angiotensin aldosteron yang akan mempengaruhi ginjal untuk menahan natrium dan air dalam sirkulasi. Manifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gaduh gelisah, kulit pucat dan dingin dengan pengisian kapiler (capillary refilling) yang melambat > 2 detik. 2. Stadium Dekompensasi Pada stadium ini, kompensasi yang terjadi mulai gagal mempertahankan curah jantung yang adekuat dan sistem sirkulasi menjadi tidak efisien lagi. Jaringan dengan perfusi yang buruk tidak lagi mendapat oksigen yang cukup, sehingga metabolisme berlangsung secara anaerobic yang tidak efisien. LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 13 TUTORIAL 1

Hipoperfusi yang terjadi mengakibatkan hipoksia jaringan yang menstimulus metabolism anaerobic dan berakibat pada gangguan metabolism seluler. Pelepasan mediator yang terjadi juga memberikan efek, berupa vasodilatasi, permeabilitas meningkat, depresi miokard meningkat, dan gangguan koagulasi yang meningkat. Alur anaerobic menimbulkan penumpukan asam laktat dan asam-asam lainnya yang berakhir dengan asidosis. Asidosis akan bertambah berat dengan terbentuknya asam karbonat intra selular akibat ketidak mampuan sirkulasi membuang CO2. Asidemia akan menghambat kontraktilitas otot jantung dan respons terhadap katekolamin. Akibat lanjut asidosis akan menyebabkan terganggunya mekanisme energy dependent NaK-pump ditingkat selular, akibatnya integritas membran sel terganggu, fungsi lisosom dan mitokondria akan memburuk yang dapast berakhir dengan kerusakan sel. Lambatnya aliran darah dan kerusakan reaksi rantai kinin serta system koagulasi dapat memperburuk keadaan syok dengan timbulnya agregasi tombosit dan pembentukan trombos disertai tendensi perdarahan. Pada syok juga terjadi pelepasan mediator-vaskular antara lain histamin, serotonin, sitokin (terutama TNF = Tumor Necrosis Factor dan Interleukin 1), xanthin, oxydase yang dapat membentuk oksigen radikal serta PAF (platelets agregatin factor). Pelepasan mediator oleh makrofag merupakan adaptasi normal pada awal keadaan stress atau injury, pada keadan syok yang berlanjut justru dapat memperburuk keadaan karena terjadi vasodilatasi arteriol dan peningkatan permeabilitas kapiler dengan akibat volume intravaskular yang kembali ke jantung (venous return) semakin berkuarang diserai timbulnya depresi miokard. Manifestasi klinis yang dijumpai berupa takikardia yang bertambah, tekanan darah mulai turun, perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan mottled, capillary refilling bertambah lama), oliguria dan asidosis (laju nafas bertambah cepat dan dalam) dengan depresi susunan syaraf pusat (penurunan kesadaran).

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 14 TUTORIAL 1

3. Stadium Ireversibel (Preterminal) Pada stadium preterminal ini, kompensasi yang terjadi gagal. Cadangan energi tubuh mulai menurun dan berdampak pada kerusakan atau kematian sel yang berakibat disfungsi organ multiple. Kegagalan mekanisme kompensasi tubuh menyebabkan syok terus berlanjut, sehingga terjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi sistem multi organ lainnya. Cadangan fosfat berenergi tinggi (ATP) akan habis terutama di jantung dan hepar, sintesa ATP yang baru hanya 2% / jam dengan demikian tubuh akan kehabisan energi. Kematian akan terjadi walaupun system sirkulasi dapat dipulihkan kembali. Manifestasi klinis berupa tekanan darah tidak terukur, nadi tak teraba, penurunan kesadaran semakin dalam (sopor-koma), anuria dan tanda-tanda kegagalan system organ lain. Jadi pada kasus anak ini sudah terjadi syok hipovolemik dekompensata, karena sudah ada tanda-tanda takikardi, takipnea, perfusi perifer menurun, asidosis (+), dan penurunan tingkat kesadaran.

b) Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari hasil pemeriksaan keadaan spesifik? jawab: Kutis marmorata dan terasa dingin Interpretasi: tidak normal Menandakan adanya hipotermia sedang ( stress dingin). Normalnya tidak ada LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 15 TUTORIAL 1

Kutis marmorata adalah bercak- bercak kemerahan yang berbentuk menyerupai lingkaran ( bulat- bulat kemerahan) pada badan, tangan, dan kaki secara simetris. Penyebabnya adalah respon pembuluh darah terhadap lingkungan yang dingin. Menghilang dengan sendirinya setelah anak dihangatkan. Mekanisme: Proses antigen- antibody tidak adekuat meningkat intravascular ke ekstravascular ) penurunan suhu di perifer permeabilitas vascular akral dingin

kebocoran plasma dari vascular ke jaringan ikat ( jaringan perifer munculnya cutis marmorata.

c) Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan rumpled leed? jawab: Rumpled leed (+) menunjukkan adanya gejala awal pada penderita DBD. Yang disebabkan karena rapuhnya dinding pembuluh darah. Mekanisme: Reaksi antigen- antibody agregasi trombosit pengeluaran ADP

(adenosine diphosphat) trombositopenia

rumpled leed (+).

Rumus yang dipakai adalah (Sistole + Diastole) / 2, lalu tahan 5 10 menit. jika terdapat sepuluh atau lebih bintik merah, maka dikatakan rumpled test positif, jika kurang maka disebut rumpled test negative. Rumple leed test adalah salah satu cara yang paling mudah dan cepat untuk menentukan apakah terkena demam berdarah atau tidak. Rumple leed adalah pemeriksaan bidang hematologi dengan melakukan pembendungan pada bagian lengan atas selama 10 menit untuk uji LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 16 TUTORIAL 1

diagnostik

kerapuhan

vaskuler

dan

fungsi

trombosit.

Prosedur

pemeriksaan Rumple leed tes yaitu: 1. Pasang ikatan sfigmomanometer pada lengan atas dan pump sampai tekanan 100 mmHg (jika tekanan sistolik pesakit < 100 mmHg, pump sampai tekanan ditengah-tengah nilai sistolik dan diastolik). 2. Biarkan tekanan itu selama 10 minit (jika test ini dilakukan sebagai lanjutan dari test IVY, 5 minit sudah mencukupi). 3. Lepas ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah hilang kembali. Statis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan yang telah diberi tekanan tadi kembali lagi seperti warna kulit sebelum diikat atau menyerupai warna kulit pada lengan yang satu lagi (yang tidak diikat). 4. Cari dan hitung jumlah petechiae yang timbul dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti. Catatan: Jika ada > 10 petechiae dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti test Rumple Leede dikatakan positif. Seandainya dalam lingkaran tersebut tidak ada petechiae, tetapi terdapat petechiae pada distal yang lebih jauh daripada itu, test Rumple Leede juga dikatakan positif.

5. a) Bagaimana pertolongan pertama yang seharusnya dilakukan pada kasus Gandis? jawab: Untuk terapi cairan digunakan jenis cairan kristaloid. Karena: y Komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). y Harga murah, LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 17 TUTORIAL 1

y Tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, y Tidak perlu dilakukan cross match, y Tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, y Penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. y Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. y Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 2030 menit. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 18 TUTORIAL 1

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 19 TUTORIAL 1

Pasien dapat dipulangkan, apabila: y y y y y y y Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Tampak perbaikan secara klinis Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit > 50.000/ l Tidak dijumpai distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis) b) Apakah tindakan dokter puskesmas ini sudah benar? jawab:

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 20 TUTORIAL 1

Keadaan Gandis pada saat dibawa ke Puskesmas sudah dalam keadaan syok. Keterlambatan orang tua dalam mengantarkan Gandis memperburuk keadaannya. Dengan sulit didapatkannya akses vena menyulitkan dokter puskesmas ini untuk memberikan cairan resusitasi. Akan tetapi, seharusnya dokter puskesmas ini menggunakan jalur lain untuk memberikan cairan tersebut misalnya melalui vena sentral atau intraosseus. Apa saja jenis-jenis cairan resusitasi dan pada kasus ini cairan apa yang sebaiknya diberikan dan berapa banyak jumlah cairan yang harus diberikan? Jawab: Ada 2 jenis cairan resustasi :  Cairan Kristaloid Cairan kristaloid terdiri dari: 1. Cairan Hipotonik Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Oleh karena itu penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan intraseluler seperti pada dehidrasi kronik dan pada kelainan keseimbangan elektrolit terutama pada keadaan hipernatremi yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes insipidus. Cairan ini tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada kegawatan. Contohnya dextrosa 5% 2. Cairan Isotonik Cairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer laktat dan plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk meningkatkan isi intravaskuler yang adekuat dan diperlukan jumlah cairan ini 4x lebih besar dari kehilangannya. Cairan ini cukup efektif sebagai cairan resusitasi dan waktu yang diperlukanpun relatif lebih pendek dibanding dengan cairan koloid. 3. Cairan Hipertonik

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 21 TUTORIAL 1

Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler utama. Oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan intraseluler ke dalam ekstra seluler. Peristiwa ini dikenal dengan infus internal. Disamping itu cairan natrium hipertonik mempunyai efek inotropik positif antara lain memvasodilatasi pembuluh darah paru dan sistemik. Cairan ini bermanfaat untuk luka bakar karena dapat mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3% Beberapa contoh cairan kristaloid : y Ringer Laktat (RL) Larutan yang mengandung konsentrasi Natrium 130 mEq/L, Kalium 4 mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Laktat 28 mEq/L. Laktat pada larutan ini dimetabolisme di dalam hati dan sebagian kecil metabolisme juga terjadi dalam ginjal. Metabolisme ini akan terganggu pada penyakit yang menyebabkan gangguan fungsi hati. Laktat dimetabolisme menjadi piruvat kemudian dikonversi menjadi CO2 dan H2O (80% dikatalisis oleh enzim piruvat dehidrogenase) atau glukosa (20% dikatalisis oleh piruvat karboksilase). Kedua proses ini akan membentuk HCO3. Sejauh ini Ringer Laktat masih merupakan terapi pilihan karena komposisi elektrolitnya lebih mendekati komposisi elektrolit plasma. Cairan ini digunakan untuk mengatasi kehilangan cairan ekstra seluler yang akut. Cairan ini diberikan pada dehidrasi berat karena diare murni dan demam berdarah dengue. Pada keadaan syok, dehidrasi atau DSS pemberiannya bisa diguyur. y Ringer Asetat Cairan ini mengandung Natrium 130 mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalium 4 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Asetat 28 mEq/l. Cairan ini lebih cepat mengoreksi keadaan asidosis metabolik dibandingkan Ringer Laktat, karena asetat dimetabolisir di dalam otot, sedangkan LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 22 TUTORIAL 1

laktat di dalam hati. Laju metabolisme asetat 250 400 mEq/jam, sedangkan laktat 100 mEq/jam. Asetat akan dimetabolisme menjadi bikarbonat dengan cara asetat bergabung dengan ko-enzim A untuk membentuk asetil ko-A., reaksi ini dikatalisis oleh asetil ko-A sintetase dan mengkonsumsi ion hidrogen dalam prosesnya. Cairan ini bisa mengganti pemakaian Ringer Laktat. y Glukosa 5%, 10% dan 20% Larutan yang berisi Dextrosa 50 gr/liter , 100 gr/liter , 200 gr/liter.9 Glukosa 5% digunakan pada keadaan gagal jantung sedangkan Glukosa 10% dan 20% digunakan pada keadaan hipoglikemi , gagal ginjal akut dengan anuria dan gagal ginjal akut dengan oliguria . y NaCl 0,9% Cairan fisiologis ini terdiri dari 154 mEq/L Natrium dan 154 mEq/L Klorida, yang digunakan sebagai cairan pengganti dan dianjurkan sebagai awal untuk penatalaksanaan hipovolemia yang disertai dengan hiponatremia, hipokloremia atau alkalosis metabolik. Cairan ini digunakan pada demam berdarah dengue dan renjatan kardiogenik juga pada sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium seperti asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal dan luka bakar. Pada anak dan bayi sakit penggunaan NaCl biasanya dikombinasikan dengan cairan lain, seperti NaCl 0,9% dengan Glukosa 5 %.  Cairan Koloid Jenis-jenis cairan koloid adalah : y Albumin. Terdiri dari 2 jenis yaitu: 1. Albumin endogen. Albumin endogen merupakan protein utama yang dihasilkan dihasilkan di hati dengan BM antara 66.000 sampai dengan 69.000, terdiri dari 584 asam amino. Albumin merupakan protein serum LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 23 TUTORIAL 1

utama dan berperan 80% terhadap tekanan onkotik plasma. Penurunan kadar Albumin 50 % akan menurunkan tekanan onkotik plasmanya 1/3nya. 2. Albumin eksogen. Albumin eksogen ada 2 jenis yaitu human serum albumin, albumin eksogen yang diproduksi berasal dari serum manusia dan albumin eksogen yang dimurnikan (Purified protein fraction) dibuat dari plasma manusia yang dimurnikan. Albumin ini tersedia dengan kadar 5% atau 25% dalam garam fisiologis. Albumin 25% bila diberikan intravaskuler akan meningkatkan isi intravaskuler mendekati 5x jumlah yang diberikan.Hal ini disebabkan karena peningkatan tekanan onkotik plasma. Peningkatan ini menyebabkan translokasi cairan intersisial ke intravaskuler sepanjang jumlah cairan intersisial mencukupi. Komplikasi albumin adalah hipokalsemia yang dapat menyebabkan depresi fungsi miokardium, reaksi alegi terutama pada jenis yang dibuat dari fraksi protein yang dimurnikan. Hal ini karena factor aktivator prekalkrein yang cukup tinggi dan disamping itu harganya pun lebih mahal dibanding dengan kristaloid. Larutan ini digunakan pada sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom HES (Hidroxy Ethyl Starch) Senyawa kimia sintetis yang menyerupai glikogen. Cairan ini mengandung partikel dengan BM beragam dan merupakan campuran yang sangat heterogen.Tersedia dalam bentuk larutan 6% dalam garam fisiologis. Tekanan onkotiknya adalah 30 mmHg dan osmolaritasnya 310 mosm/l. HES dibentuk dari hidroksilasi aminopektin, salah satu cabang polimer glukosa. LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 24 TUTORIAL 1

Pada penelitian klinis dilaporkan bahwa HES merupakan volume ekspander yang cukup efektif. Efek intarvaskulernya dapat berlangsung 3-24 jam. Pengikatan cairan intravasuler melebihi jumlah cairan yang diberikan oleh karena tekanan onkotiknya yang lebih tinggi. Komplikasi yang dijumpai adalah adanya gangguan mekanisme pembekuan darah. Hal ini terjadi bila dosisnya melebihi 20 ml/ kgBB/ hari.8 Dextran Campuran dari polimer glukosa dengan berbagai macam ukuran dan berat molekul. Dihasilkan oleh bakteri Leucomostoc mesenteriodes yang dikembang biakkan di media sucrose. BM bervariasi dari beberapa ribu sampai jutaan Dalton. Ada 2 jenis dextran yaitu dextran 40 dan 70. dextran 70 mempunyai BM 70.000 (25.000-125.000). sediaannya terdapat dalam konsentrasi 6% dalam garam fisiologis. Dextran ini lebih lambat dieksresikan dibandingkan dextran 40. Oleh karena itu dextran 70 lebih efektif sebagai volume ekspander dan merupakan pilihan terbaik dibadingkan dengan dextran 40. Dextran 40 mempunyai BM 40.000 tersedia dalam konsentrasi 10% dalam garam fisiologis atau glukosa 5%. Molekul kecil ini difiltrasi cepat oleh ginjal dan dapat memberikan efek diuretik ringan. Sebagian kecil dapat menembus membran kapiler dan masuk ke ruang intersisial dan sebagian lagi melalui sistim limfatik kembali ke intravaskuler. Pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan menghasilkan perubahan hemodinamik berupa peningkatan transpor oksigen. Cairan ini digunakan pad penyakit sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom. LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 25 TUTORIAL 1

Komplikasi antara lain payah ginjal akut, reaksi anafilaktik dan gangguan pembekuan darah.8 Gelatin Cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada orang dewasa dan pada bencana alam. Terdapat 2 bentuk sediaan yaitu:  Modified Fluid Gelatin (MFG)  Urea Bridged Gelatin (UBG) Kedua cairan ini punya BM 35.000. Kedua jenis gelatin ini punya efek volume expander yang baik pada kegawatan. Komplikasi yang sering terjadi adalah reaksi anafilaksis.

c) Mengapa akses vena sulit didapat dan pada keadaan apa saja akses vena sulit didapat? jawab: Kesulitan terjadi karena ketebalan jaringan subkutan, pembuluh darah kolaps yang terjadi pada dehidrasi berat, shock atau henti jantung. d) Apa yang harus dilakukan jika akses vena sulit didapat? Apabila akses vena sulit didapat dapat dilakukan vena seksi atau infus intraosseus. Dengan prosedur sebagai berikut : y Vena seksi o Siapkan kulit pergelangan kaki dengan larutan antiseptik dan tutup daerah lapangan operasi dengan duk steril atau bisa juga daerah vena femoral atau di vena brachialis lengan penderita. o Lakukan anestesi infiltrasi pada kulit dengan lidokain 0.5%. o Insisi kulit melintang setebalnya dibuat di daerah anestesia sepanjang 2.5 cm.

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 26 TUTORIAL 1

o Diseksi tumpul, dengan menggunakan klem hemostat yang lengkung, vena diidentifikasi dan dipotong dan dibebaskan dari semua jaringan disekitarnya. o Angkat dan diseksi vena tersebut sepanjang kira-kira 2cm untuk melepaskannya dari dasar. o Ikat vena bagian distal, dan mobilisasi vena, tinggalkan jahitan di tempat untuk ditarik (traction). o Pasang pengikat keliling pembuluhnya, arah cephalad o Buat venotomi yang kecil melintang dan dilatasi perlahan-lahan dengan ujung klem hemostat yang ditutup. o Masukkan kanul plastik melalui venotomi dan ikat dengan hgasi proksimal keliling pembuluh dan kanul. Kanul harus dimasukkan dengan panjang yang cukup untuk mencegah terlepas. o Sambung pipa intravena dengan kanul dan tutuplah insisinya dengan jahitan interupsi. o Pasang pembalut steril dengan salep antibiotik topikal. y Jalur Intra Osseus Pada Guideline sebelum 2005, jalur alternatif ini hanya dianjurkan pada anak-anak dibawah umur 8 tahun. Namun pda Guideline 2005, jalur ini dapat diberikan pada semua umur. selain itu keunggulan jalur ini antara lain; o Semua obat yang dapat diberikan melalui Intra vena dapat diberikan melalui jalur intra osesus (I.O) o Lebih baik dai jalur Intra ET o Dapat menjadi jalur pemberian cairan (kristalloid, koloid) serta darah selama resusitasi o Lokasi penusukannya adalah pada daerah tulang maleolus, anterior tibia, femur, iliaka bahkan di Os. sternum.

jawab: Bila akses vena sulit diperoleh gunakan jalur vena sentral atau intraosseus. Untuk bayi dan anak vena sentral yang dipilih adalah vena jugularis interna kanan dan vena femoralis.

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 27 TUTORIAL 1

Jalur alternatif bila akses seluit didapat adalah melalui pipa endotrakeal sehingga obat diabsorpsi melalui permukaan kapiler saluran nafas bawah. Namun jalur ini terbatas untuk obat yang larut dalam lemak (epinefrin, atropine, lidokain, dan naloksin). Kasus: disarankan untuk menggunakan intraosseus Angka kesuksesan pemasangan infus intravena perifer hanya 17%, dibandingkan dengan metode intraosseous angka keberhasilannya 83%, metode venous cutdown (vena seksi) angka keberhasilan 81%, dan 77% untuk akses vena central. Waktu yang dibutuhkan untuk memasang intraosseous line 4,7 menit, bandingkan dengan vena central yang 8,4 menit dan 12,7 menit pada vena seksi. Penelitian pemasangan infus intraoseous menunjukkan bahwa infus intraoseous aman dan efektif. Infus intraoseous cepat, amam, dan efektif pada compromised neonates. Tindakan ini dapat dilakukan juga pada pasien lebih besar yang dilakukan resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa dilakukan. LOKASI 1. Tibia Proximal Tibia proximal lokasi yang paling sering digunakan pada pasien anak. Titik merah menunjukkan lokasi masuk jarum intraosseous 1. Distal Tibia Distal tibia yang disarankan untuk intraosseous pada pasien dewasa. Tanda silang intraosseous 2. Distal Femur Distal femur lokasi alternative untuk intraoseous akses. Titik LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 28 TUTORIAL 1 menunjukkan lokasi insersi jarum

merah menunjukkan lokasi insersi TEKNIK 1) Periksa kelengkapan dan fungsi alat, 2) Tentukan lokasi dan imobilisasi dengan tangan yang tidak dominan. 3) Pegang jarum intraosseous dengan tangan yang dominan. 4) Masukkan jarum dengan cara tegak lurus atau sedikit angulasi 10o - 15o .dari panjang tulang. 5) Arah jarum selalu menjauhi growth plate untuk menghindari cidera. 6) Setelah menembus kulit dan jaringan subkutan, jarum akan kontak dengan tulang. Untuk menembus koteks tulang jarum dimasukkan dengan cara memutar. 7) Setelah jarum masuk intraosseous hentikan untuk mencegah over penetrasi. 8) Keluarkan stylet. 9) Aspirasi darah (mungkin tidak berhasil pada situasi resusitasi henti jantung) untuk meyakinkan lokasi jarum sudah benar. 10) Hubungkan dengan cairan infus yang sudah disiapkan. 9. Imobilisasi dan balut jarum dengan kasa steril.

e) Mengapa Gandis tidak tertolong? jawab: Ada 2 kemungkinan:

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 29 TUTORIAL 1

1) Dari pihak keluarga Gandis yang lambat membawa Gandis ke rumah sakit dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya (SSD). 2) Kesalahan dari dokter. Disini dokter tidak tanggap dalam memilih penatalaksanaan untuk kasus Gandis. Dokter hanya memilih memberikan cairan resusitasi lewat akses vena saja tapi tidak memikirkan bahwa ada cara lain dalam memberikan cairan resusitasi seperti dengan lewat intraosseus atau dengan vena seksi dimana jika dilakukan dengan salah satu cara tersebut syok bisa di atasi. Apa makna kondisi menurun, kesadaran menurun, RR 10x/menit, nadi tidak teraba ? Jawab : Temuan Kondisi menurun Interpretasi Syok tetap berlanjut dan tidak ada tanda perbaikan, masuk ke fase syok irreversible (syok berat) Kegagalan mekanisme kompensasi tubuh sehingga terjadi kerusakan atau kematian sel dan disfungsi sistem multi Kesadaran menurun organ, asupan O2 ke otak tidak tercukupi sehingga terjadi syok irreversible (syok berat) Tubuh kehilangan cadangan energi tinggi (ATP) terutama jantung, sehingga sintesis ATP yang baru hanya 2%/jam, RR 10x/menit tubuh kehabisan energi untuk usaha mendapatkan asupan O2. Kerusakan/kematian sel dan disfungsi sistem multi organ Nadi tidak teraba karena kegagalan kompensasi tubuh akibat syok yang berlanjut sehingga terjadi perfusi yang semakin buruk.

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 30 TUTORIAL 1

Mekanisme : Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata) a. posisi hirup dilakukan b. akses vena tidak dapat ditemukan
Seharusnya dapat dilakukan akses intraoseus atau vena seksi

Cadangan ATP habis di jantung Depresi miokard Venous return semakin Vasodilatasi arteriol + permeabilitas kapiler

Tubuh kehabisan energi Perfusi semakin buruk Nadi tidak teraba

Tidak mampu memenuhi asupan O2 untuk organ vital

RR 10 x/menit

anoksia

kegagalan sirkulasi Syok Hipovolemik Fase III (irreversible)

Kesadara n semakin turun

f. Bagaimana tindakan seharusnya yang dokter dapat dilakukan sebelum kondisi Gandis semakin memburuk ? Jawab :Tatalaksana pemberian cairan infus pada anak syok tanpa gizi buruk : y Pada anak dengan gizi buruk, volume dan kecepatan pemberian cairan berbeda, oleh karena itu cek apakah anak tidak dalam keadaan gizi buruk y Pasang infus (dan ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium gawat darurat) y Masukkan larutan Ringer Laktat/Garam Normal pastikan aliran infus berjalan lancar y Alirkan cairan infus 20 ml/kgBB secepat mungkin.

Umur/Berat Badan (20 ml/kgBB) Volume Ringer Laktat/Garam Normal 2 bulan (< 4 kg) 75 ml

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 31 TUTORIAL 1

2 < 4 bulan (4 < 6 kg) 100 ml 4 < 12 bulan (6 < 10 kg) 150 ml 1 < 3 tahun (10 < 14 kg) 250 ml 3 < 5 tahun (14 19 kg) 350 ml

Nilai kembali setelah volume cairan infus yang sesuai telah diberikan - Jika tidak ada perbaikan, ulangi 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin Nilai kembali setelah pemberian kedua - Jika tidak ada perbaikan, ulangi 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin Nilai kembali setelah pemberian ketiga - Jika tidak ada perbaikan, periksa apakah ada perdarahan nyata yang berarti: y Bila ada perdarahan, berikan transfusi darah 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin (bila ada fasilitas) y Bila tidak ada perdarahan, pertimbangkan penyebab lain selain hipovolemik. y Bila sudah stabil rujuk ke rumah sakit rujukan dengan kemampuan lebih tinggi yang terdekat setelah pasien stabil y Bila telah terjadi perbaikan kondisi anak (denyut nadi melambat, capillary refill < 2 detik)

Alur pada Kasus : LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 32 TUTORIAL 1

Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata) Prinsip Tatalaksana : Primary Survey : a. Airway : posisi hirup b. Breathing : ventilasi O2 100% 2L/mnt c. Circulation : - Cairan kristaloid isotonis RL/NaCl 0,9% 10 20 ml/mnt bolus IV, 30 menit - Cairan koloid sbg lanjutan Dextran 40% 10 20 ml/mnt bolus IV, 30 menit Secondary Survey : c. posisi hirup dilakukan d. akses vena tidak dapat ditemukan
Seharusnya dapat dilakukan akses intraoseus atau vena seksi

kegagalan sirkulasi Syok Hipovolemik Fase III (irreversible) Layaknya dilakukan CPR TIDAK DILAKUKAN KEMATIAN Keadaan memburuk Kesadaran menurun RR 10 x/menit Nadi tidak teraba

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 33 TUTORIAL 1

i. Bagaimana cara menentukan seseorang telah meninggal ? Jawab : Mati klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti sirkulasi (jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak ireversibel. Pada masa dini kematian inilah, pemulaian resusitasi dapat diikuti dengan pemulihan semua fungsi sistem organ vital termasuk fungsi otak normal, asalkan diberi terapi optimal. Mati biologis (kematian semua organ) selalu mengikuti mati klinis bila tidak dilakukan resusitasi jantung paru (RJP) atau bila upaya resusitasi dihentikan. Mati biologis merupakan proses nekrotisasi semua jaringan, dimulai dengan neuron otak yang menjadi nekrotik setelah kira-kira 1 jam tanpa sirkulasi, diikuti oleh jantung, ginjal, paru dan hati yang menjadi nekrotik selama beberapa jam atau hari. Pada kematian, seperti yang biasa terjadi pada penyakit akut atau kronik yang berat, denyut jantung dan nadi berhenti pertama kali pada suatu saat, ketika tidak hanya jantung, tetapi organisme secara keseluruhan begitu terpengaruh oleh penyakit tersebut sehingga tidak mungkin untuk tetap hidup lebih lama lagi. Upaya resusitasi pada kematian normal seperti ini tidak bertujuan dan tidak berarti. Henti jantung (cardiac arrest) berarti penghentian tiba-tiba kerja pompa jantung pada organisme yang utuh atau hampir utuh. Henti jantung yang terus berlangsung sesudah jantung pertama kali berhenti mengakibatkan kematian dalam beberapa menit. Dengan perkataan lain, hasil akhir henti jantung yang berlangsung lebih lama adalah mati mendadak (sudden death). Diagnosis mati jantung (henti jantung ireversibel) ditegakkan bila telah ada asistol listrik membandel (intractable, garis datar pada EKG) selama paling sedikit 30 menit, walaupun telah dilakukan RJP dan terapi obat yang optimal. Mati serebral (kematian korteks) adalah kerusakan ireversibel (nekrosis) serebrum, terutama neokorteks. Mati otak (MO, kematian otak total) adalah mati LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 34 TUTORIAL 1

serebral ditambah dengan nekrosis sisa otak lainnya, termasuk serebelum, otak tengah dan batang otak. Mati sosial (status vegetatif yang menetap, sindroma apalika) merupakan kerusakan otak berat ireversibel pada pasien yang tetap tidak sadar dan tidak responsif, tetapi mempunyai elektroensefalogram (EEG) aktif dan beberapa refleks yang utuh. Ini harus dibedakan dari mati serebral yang EEGnya tenang dan dari mati otak, dengan tambahan ketiadaan semua refleks saraf otak dan upaya nafas spontan. Pada keadaan vegetatif mungkin terdapat daur sadar-tidur. Berdasarkan waktunya tanda kematian dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Tanda yang segera dikenali setelah kematian. y Berhentinya sirkulasi darah. y Berhentinya pernafasan. 2. Tanda-tanda kematian setelah beberapa saat kemudian: y Perubahan pada mata y Perubahan pada kulit y Perubahan temperatur tubuh a. Dua jam pertama suhu tubuh turun setengah dari perbedaan antara suhu tubuh dan suhu sekitarnya. b. Dua jam berikutnya, penurunan suhu setengah dari nilai pertama. c. Dua jam selanjutnya, suhu mayat turun setengah dari nilai pertama d. Dua jam selanjutnya, suhu mayat turun setengah dari nilai terakhir atau 1/8 dari perbedaan suhu intial tadi. y Lebam mayat Terjadi akibat terkumpulnya darah pada jaringan kulit dan subkutan disertai pelebaran pembuluh kapiler pada bagian tubuh yang letaknya rendah atau bagian tubuh yang tergantung. Keadaan ini memberi gambaran berupa warna ungu kemerahan. LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 35 TUTORIAL 1

Ada 5 warna lebam mayat yang dapat kita gunakan untuk memperkirakan penyebab kematian : a. Merah kebiruan merupakan warna normal lebam b. Merah terang menandakan keracunan CO, keracunan CN atau suhu dingin c. Merah gelap menunjukkan asfiksia d. Biru menunjukkan keracunan nitrit e. Coklat menandakan keracunan aniline

y Kaku mayat Perubahan otot yang terjadi setelah kematian bisa dibagi dalam 3 tahap : a. Periode relaksasi primer (flaksiditas primer) b. Kaku mayat (rigor mortis) c. Periode relaksasi sekunder 3. Tanda-tanda kematian setelah selang waktu yang lama: y Proses pembusukan y Saponifikasi atau adiposera y Mumifikasi

f) Apa saja jenis cairan resusitasi? jawab: Berdasarkan jenis cairan nya dibagi menjadi 2, yaitu: 1. Cairan Kristaloid Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 36 TUTORIAL 1

Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit. Heugman et al (1972) mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Penelitian Mills dkk (1967) di medan perang Vietnam turut memperkuat penelitan yang dilakukan oleh Heugman, yaitu pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial. Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida. 2. Cairan Koloid

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 37 TUTORIAL 1

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat atau terutama pada pada syok dengan hipovolemik/hermorhagik luka bakar). Berdasarkan osmolaritasnya dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Cairan hipotonik. Adalah cairan infuse yang osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan dibandingkan serum serum), (konsentrasi sehingga ion Na+ lebih dalam rendah dan larut serum, penderita

hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal

menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik. Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%. 2. Cairan Isotonik. Adalah cairan infuse yang osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati serum (bagian cair dari komponen darah), LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 38 TUTORIAL 1

sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan RingerLaktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%). 3. Cairan hipertonik. Adalah cairan infus yang osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah.Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin. g) Berapa banyak sebaiknya cairan resusitasi diberikan? jawab:

6. Bagaimana penegakan diagnosa kasus ini? jawab: LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 39 TUTORIAL 1

i.

Anamnesa : 1. Apa keluhan utama Gandis? Kaki tangannya dingin seperti es, mulai gelisah dan tidak BAK. 2. Sejak kapan terjadinya keluhan tersebut? Sejak 12 jam lalu. 3. Apa keluhan tambahan Gandis? Demam tinggi terus menerus lalu panas turun disertai mimisan. 4. Sejak kapan keluhan tambahan itu terjadi? Sejak 3 hari yang lalu.

ii.

Pemeriksaan fisik: a) Keadaan umum: kesadaran apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis, frekuensi nafas: 44x/ menit, capillary refilled: > 3 detik b) Keadaan spesifik: kulit: kutis marmorata dan teraba dingin. c) Rumpled leed (+)

Dilihat dari gejala utama keadaan Gandis sudah memasuki fase syok. LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 40 TUTORIAL 1

Gambaran klinis syok terdiri dari 3, yaitu: 1) Syok terkompensasi. Syok terkompensasi terlihat pada awal atau fase dini dimana mekanisme kompensasi fisiologis diaktivasi. Selama fase ini, curah jantung, tahanan perifer total, atau keduanya menurun sebagai akibat cedera awal. Gejala yang menonjol pada tahap awal ini secara langsung dihubungkan pada aktivitas kompensasi. Individu biasanya sadar dan waspada tapi kadangkadang cemas. Frekuensi jantung meningkat dengan tekanan darah rendah sampai normal. Kulit biasanya pucat, lembab dan dingin. Dilatasi pupil karena stimulasi system saraf simpatis mungkin terlihat. Pernafasan mungkin dangkal dan frekuensinya meningkat pada respons terhadap ketidakadekuatan pengiriman oksigen jaringan. Pengeluaran urine sedikit berkurang dan individu biasanya mengeluh haus. 2) Syok dekompensasi menunjukkan suatu kondisi dimana respons kompensasi gagal untuk memperbaiki tekanan darah dan perfusi jaringan. Selama tahap ini, komplikasi syok yang sangat mengganggu biasanya terjadi. Pada tahap dekompensasi, efek iskemia pada orga yang menimbulkan respons kompensasi mulai jelas. Terjadi kelelahan kompensasi. Akhir dari tahap dekompensasi ini, hipoksia menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler darah. Kehilangan komponen plasma darah ke dalam jaringan menurunkan volume darah sirkulasi, yang meningkatkan hipoksia interstisial. Tingkat kesadaran dan orientasi menurun. Bradikardia dan hipotensi berlanjut, pengeluaran berhenti, terjadi edema perifer, terjadi edema paru dan perifer, dan takipnea. 3) Syok irreversible menunjukkan progresi akhir dan pada dasarnya merupakan titik dimana individu menjadi tidak responsif pada semua bentuk penatalaksaan terapeutik. Terdapat penurunan progresif pada curah jantung dan tekanan darah bersamaan dengan LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 41 TUTORIAL 1

peningkatan beratnya asidosis metabolic. Kematian sel iskemik terjadi dan dimanifestasikan oleh disfungsi ginjalm paru dan otak. Kegagalan ginjal dan jantung progresif, manifestasi kesulitan pernafasan dan koma menunjukkan keadaan akhir dari kondisi. 7. Bagaimana diagnosis banding kasus ini? jawab: Diagnosis DD Derajat* Gejala Demam disertai 2 atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retroorbital, mialgia, artralgia Laboratorium y Leukopenia y Trombositopenia, tidak ditemukan bukti kebocoran plasma y Serologi dengue positif. DBD I Gejala diatas ditambah uji bending positif DBD II Gejala diatas ditambah perdarahan spontan DBD III Gejala diatas ditambah kegagalan sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta gelisah), tekanan nadi (<20mmHg) DBD IV Syok berat disertai dengan tekanan darah dan nadi tidak terukur. y Trombositopenia (<100.000/l), bukti ada kebocoran plasma. y Trombositopenia (<100.000/l), bukti ada kebocoran plasma. y Trombositopenia (<100.000/l), bukti ada kebocoran plasma. y Trombositopenia (<100.000/l), bukti ada kebocoran plasma.

Manifestasi Klinis

Shock

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 42 TUTORIAL 1

Compensated Kehilangan darah (%) Denyut Jantung Isi Nadi Tekanan darah sistolik Capillary refill Warna kulit Frekuensi Nafas Status mental hanya dengan nyeri Hingga 25 Takikardi + Normal atau menurun Normal Normal atau meningkat Dingin, pucat Takipnoe + Agitasi ringan

Uncompensated 25 40 Takikardi ++ Menurun + Normal atau menurun Meningkat +

Irreversible >40 Taki/bradikardi Menurun ++ Tak terukur Meningkat ++ Dingin, deathly pale Susah bernafas Tidak berespon atau tidak kooperatif

Dingin, mottled Takipnoe ++

letargi

8. Apa pemeriksaan penunjang untuk kasus ini? jawab: 1. Kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi 2. Pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin 3. Uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus. 4. Pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 43 TUTORIAL 1

5. Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG. 9. Apa diagnosis kerja pada kasus ini? jawab:

10.

Bagaimana patogenesa kasus ini?

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 44 TUTORIAL 1

Infeksi primer dg serotipe virus dengue jawab: Antibodi heterolog mengenai virus lain Terbentuk kompleks antigen antibodi Berikatan dg Fc reseptor di membran sel leokosit terutama makrofag Virus tidak dinetralisasi oleh
Infeksi sekunder dg serotipe virus dengue

f. Bagaimana patogenesis pada kasus ? Jawab : Patogenesis secara umum :

Respon antibodi anamnestik (dalam beberapa hari)

Virus bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag Pengeluaran platelet F III Koagulasi konsumtif fibrinogen degredation product faktor pembekuan
Perdarahan masif

Agregasi trombosit Trombosit dihancurka n oleh RES

Trombosit melekat satu sama lain Pengeluaran adenosin di phospat

Proliferasi dan transformasi limfosit dihasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue Terbentuk virus kompleks antigenantibodi aktivasi sistem komplemen Pelepasan C3a dan C5a permeabilitas dinding PD

trombositopenia gg. fungsi trombosit Aktivasi sistem Aktivasi faktor Hageman Aktivasi sistem kinin

Perembesan plasma dari ruang SYOK hipovolemik Anoksia intravaskular ke LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 45 ekstravaskular

Kematian

asidosis

TUTORIAL 1

Hematokrit , Na , cairan di rongga serosa (efusi pleura, asites)

Infeksi sekunder dg serotipe virus Virus bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag

Respon anamnestik (dalam beberapa hari)

Patofisiologi pada kasus :


Epistaksis, kutis marmorata, rumple leed (+)

Terbentuk virus kompleks antigen-antibodi

permeabilitas dinding pembuluh

Perembesan plasma dari intravaskular ke ekstravaskular hipovolemi curah jantung

Pengeluaran sitokin, IL1, IL6, TNF, IFN

Agregasi trombosit

Hipotalamus anterior (PGE2 ) set point demam

trombosit openia

gg. fungsi trombosit

faktor pembekuan

C Aktivasi simpatis

TD tidak terukur

demam

Perdarahan spontan Konstriksi arr. afferent sekresi vasopresi,

GFR Anuri

Menahan Na, H2O dlm

Pengeluaran epineprin

Gelisah, Apatis

Hipoksi a Otak

aliran darah ke sentral gagal

Vasokonstriksi perifer

aliran darah perifer RR 44 x/menit


usaha mendapatkan O2 untuk organ vital

perfusi jaringan tidak

Capillary refilling > 3

Akral dingin

Nadi filiformis

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 46 TUTORIAL 1 Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata)

11. Apa komplikasi kasus ini? jawab: y Ensefalopati dengue y Gagal ginjal akut y Edema paru akut 12. Bagaimana prognosis untuk kasus ini? jawab: Malam 13. Bagaimana preventif dan promotif untuk kasus ini? jawab: i. 4M ( menguras, menutup, mengubur, memantau) ii. Memberikan ikan di kolam air iii. Memberikan ABATE untuk memberantas jentik nyamuk iv. Obat nyamuk semprot dan oles v. Fogging/ pengasapan 14. Berapa kompetensi dokter umum untuk kasus ini? jawab:

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 47 TUTORIAL 1

15.

Apa pandangan islam tentang kasus ini? Ivan

jawab: Kebersihan adalah sebagian dari iman Kematian adalah suatu kepastian, seperti halnya pergantian siang dan malam.

Engkau masukkan malam ke dalam siang dan Engkau masukkan siang ke dalam malam. Engkau keluarkan yang hidup dari yang mati, dan Engkau keluarkan yang mati dari yang hidup . Dan Engkau beri rezki siapa yang Engkau kehendaki tanpa hisab (batas).(QS.Ali Imran:27). Sehingga kematian tidaklah pantas untuk ditakuti. Adanya kematian bukanlah akhir dari kehidupan, namun menjadi pintu untuk kehidupan selanjutnya bagi yang meninggal dan nasihat bagi kita yang masih hidup . Nasihat agar lebih menghargai kehidupan.

Hipotesis
Gandis, perempuan, 4 tahun, tidak dapat tertolong dikarenakan mengalami syok hipovolemik akibat Dengue Hemorraghe Fever Grade IV

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 48 TUTORIAL 1

KERANGKA KONSEP

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 49 TUTORIAL 1

Gandis, , 4 tahun Infeksi DBD Masuk ke tubuh

Pathogen masuk ke dalam darah

Invasi pathogen meluas ke jaringan secara sistemik

Reaksi antigen- antibody tidak adekuat

Permeabilitas pem. Darah meningkat

Kebocoran plasma

Perfusi ke jaringan berkurang

Hipoksia jaringan

SYOK

Tidak tertolong

DAFTAR PUSTAKA

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 50 TUTORIAL 1

LAPORAN SKENARIO D DENGUE SYOK SYNDROME 51 TUTORIAL 1