Anda di halaman 1dari 5

Hipernatremia

Hipernatremia (natrium serum di atas 150 mEq/L) merupakan gangguan elektrolit yang lazim dijumpai pada pasien di bangsal perawatan dan unit rawat intensif. Pasien hipernatremia dikelompokkan dalam 3 kategori: (a) ringan, kadar serum 151 sampai 155 mEq/L; (b) moderate, 156 sampai 160 mEq/L; dan (c) berat, di atas 160 mEq/L. Kategori ini walau terkesan ditentukan sepihak, berasal dari rekomendasi Bingham and the Brain Trauma Foundation. Walaupun ada pasien dengan usia lanjut, gangguan mental dan penghuni panti wreda masuk rumah sakit dengan hipernatremia, pada kebanyakan kasus, hipernatremia berkembang selama perawatan. Biasanya hipernatremia diakibatkan oleh kehilangan air bebas (renal, enteral, dan insensible) yang disertai kurangnya asupan air bebas (gangguan mekanisme haus atau sukar mendapatkan air) serta terapi yang tidak tepat dengan cairan isotonik. Pasien rawat-inap dengan hipernatremia memiliki angka kematian lebih tinggi (40%-60%) dibandingkan pasien tanpa hipernatremia ketika masuk rumah sakit. Kekerapan yang dilaporkan pada populasi rumah sakit berkisar antara 0.3% sampai 3.5% . Pasien yang masuk ICU lebih sering mengalami hipernatremia dibandingkan pasien bangsal. Karena hipernatremia sering merupakan kondisi iatrogenik yang terkait dengan mortalitas tinggi, beberapa ahli telah menyimpulkan bahwa ini bisa dipandang sebagai indikator dari kualitas perawatan. Pasien sakit kritis dengan penyakit neurologi atau bedah saraf memiliki banyak faktor yang membuat mereka lebih rentan mengalami hipernatremia. Mereka sering memiliki mekanisme haus yang terganggu karena berubahnya kesadaran atau penyakit sistem saraf yang mempengaruhi persepsi haus. Pasien-pasien ini mungkin juga mengidap diabetes insipidus akibat disfungsi hipofisis atau hipotalamus. Meningkatnya insensible loss akibat demam juga merupakan faktor kontribusi. Lebih penting lagi, pada pasien dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial, hipernatremia sering merupakan akibat dari penggunaan diuretik osmotik (mannitol) atau salin hipertonik. Hipernatremia mungkin memiliki peran terapeutik pada pasien yang mendapat terapi osmotik. Pada orang dewasa dengan edema serebral pasca bedah atau pasca trauma yang diterapi dengan NaCl; 3%, penurunan tekanan intrakranial telah diperlihatkan berkorelasi dengan kenaikan kadar serum. Pada pasien anak dengan trauma kepala yang diterapi dengan salin hipertonik, hipernatremia berkorelasi dengan kontrol yang lebih baik terhadap tekanan intrakranial tanpa efek samping bermakna. Kendati demikian, hipernatremia juga telah ditunjukkan berhubungan dengan disfungsi ginjal pada populasi ini. Jadi, pada pasien yang mendapat terapi osmotik, kadar natrium serum yang ideal sering sukar ditetapkan. Di satu sisi, hipernateremia mungkin bermanfaat dalam mengendalikan tekanan intrakranial. Di sisi lain, berdasarkan kajian-kajian yang dilaksanakan di basal penyakit dalam-bedah dan ICU, hipernatremia diikuti dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Dalam memberikan terapi osmotik yang baik, perlu diantisipasi dampak hipernatremia terhadap mortalitas pada populasi khusus ini. Juga penting ditentukan ambang sampai mana kadar natrium serum bisa ditinggikan dengan aman. Hubungan antara hipernatremia dan mortalitas pada pasien ini belum pernah dikaji sebelumnya. Beberapa pertimbangan sebelum mengoreksi hipernatremia:
y y

Hipernatremia selalu menunjukkan dehidrasi seluler Pada kebanyakan kasus, penyebabnya adalah kehilangan air bebas (misal setelah pemberian manitol)

y y y

y y y

Pemberian beban natrium berlebihan (Meylon) juga bisa menjadi faktor kontribusi Hipernatremia lebih berbahaya pada bayi, pasien usia lanjut dan pasien neurologi. Pada lansia gejala belum muncul sebelum kadar natrium melewati 160 mmol/L Pada hipernatremia akut (yang terjadi dalam beberapa jam), laju penurunan yang dianjurkan adalah 1 mmol/L/jam. Pada hipernatremia kronik, laju koreksi adalah 0.5 mmol/L/jam untuk menghindari edema serebral. (lebih tepatnya 10 mmol/L/24 jam) Kebutuhan rumatan obligat perlu ditambahkan. Pada prinsipnya 1 L larutan yang mengandung natrium akan menaikkan atau menurunkan kadar Na+ plasma Besarnya perubahan kadar Na+ plasma bisa dihitung dengan rumus:

Na+ larutan infus Na+ serum ________________________ Air tubuh + 1


y

Air tubuh pada dewasa adalah 60% berat badan, sedangkan pada anak 70% berat badan

Ilustrasi kasus Pria 76 tahun dengan penurunan kesadaran, selaput lendir kering, turgor kulit kurang, demam,takipnea dan tekanan darah 142/82 mmHg tanpa perubahan ortostatik. Kadar natrium serum 168 mmol per liter, dan berat badan 68 kg. Ditegakkan diagnosis hipernatremia yang disebabkan oleh deplesi air murni akibat kehilangan air insensible. Infus KAEN 4A ( Na+ 30, Cl- 30 mmol/L) direncanakan. Tatalaksana koreksi Na+ dalam 24 jam untuk menurunkan sampai 158 mmol/L, dengan harapan kesadaran membaik. Berapa jumlah dan laju pemberian KAEN 4A yang dibutuhkan? Na+ cairan infus Na+ serum _______________________ Air tubuh + 1 30 168 = 60%BB+ 1 - 138 = (60% x 68) + 1 -138 = -3.2 41.80 Artinya 1 L KAEN 4A akan menurunkan Na+ plasma sebanyak kira-kira 3.2 mmol/L. Tujuan terapi adalah menurunklan kadar natrium serum sebesar kira-kira 10 mmol per liter

dalam 24 jam. Oleh karena itu, dibutuhkan 3 liter KAEN 4A ( 10 : 3.2). Dengan 1.5 liter ditambahkan untuk mengganti kebutuhan rumatan, total diberikan 4.5 liter dalam 24 jam berikutnya. Catatan: hipernatremia selalu menunjukkan dehidrasi.

Referensi : 1. Aiyagari V, Deibert E, Diringer MN.Hypernatremia in the neurologic intensive care unit: how high is too high? Journal of Critical Care (2006) 21, 163 172 2. Adrogue, HJ; and Madias, NE. Primary Care: Hypernatremia. New England Journal of Medicine 2000; 342(20):1493-1499

Hiponatremia
Pendahuluan: Ion Natrium (Na +) merupakan kation utama di cairan ekstraseluler (plasma dan interstisial). Kadar normal dalam serum adalah 135 -145 mmol/L. Na+ berperan penting dalam pengaturan osmolaritas plasma. Kadar yang terlalu rendah atau terlalu tinggi bisa mempengaruhi fungsi otak. Sebagai contoh, hiponatremia berat (< 115 mmol/L) berpotensi menimbulkan gangguan neurologis, seperti penurunan kesadaran sampai coma dan kejang. Seringkali klinisi terjebak untuk menangani hiponatremia dengan cara terlalu agresif, sehingga justru menyebabkan penyulit dan kematian. Beberapa poin penting yang perlu diketahui sebelum melakukan terapi cairan koreksi untuk hiponatremia:
y y y y y y y y y y

Tidak ada konsensus tentang tatalaksana hiponatremia. Gejala ringan bisanya bisa ditanggulangi dengan restriksi air. Gejala berat (misal, kejang atau coma) -----NaCl hipertonik (NaCl 3% yang mengandung 513 mmol Na+ per L) Kebanyakan pasien hiponatremia yang disertai hipovolemia atau gangguan hemodinamik bisa diatasi dg Normal Saline (mengandung 154 mmol Na+/L) Kejang bisa dihentikan cepat dengan menaikkan Na+ serum hanya 3 sampai 7 mmol/L. Kebanyakan komplikasi demielinisasi terjadi bila laju koreksi melebihi 12 mmol/L/24 jam. Pernah juga dilaporkan mielinolisis serebropontin pada laju peningkatan kadar Na+ serum 9 sampai 10 mmol/L dalam 24 jam atau 19 mmol dalam 48 jam. Rekomendasi : laju koreksi < 8 mmol/L/24 jam. Namun koreksi awal 1 -2 mmol/L/jam untuk beberapa jam pertama pada kasus berat. Indikasi menghentikan koreksi akut dari gejala adalah berhentinya manifestasi yang mengancam jiwa atau kadar serum sudah mencapai 125 atau 130 mmol/L, bahkan sebelum mencapai kadar tersebut jika kadar semua (baseline) di bawah 100 mmol/L

CARA KOREKSI:
y

Tanpa memandang etiologi, hiponatremia berat hatrus dikoreksi dengan NaCl hipertonik (NaCl 3%) jika ada gejala neurologis, seperti penurunan kesadaran dan kejang. Tidak ada alasan kuat untuk memberikan NaCl 3% pad apasien hiponatremia simatomatik (kadar di atas 125 mEq). Pada prinsipnya, 1 liter larutan yang mengandung natrium bisa meningkatkan atau nmenurunkan kadar natrium plasma Besarnya perubahan kadar Na+ plasma bisa dihitung dengan rumus:

Na+ infus Na+ serum ____________________ Air tubuh total + 1

Air tubuh total pada dewasa = 60% berat badan, sedangkan pada anak 70% berat badan

ILUSTRASI KASUS: Wanita usia 30 tahun mengalami kejang grandmal 3 kali, dua hari setelah apendektomi. Paisen diberikan 20 mg diazepam dan 250 mg fenitoin iV dan dipasang intubasi laring dengan ventilasi mekanik. Allo-anamnesis ke perawat mengungkap pasien diberi 2 liter D5 dan 1 liter RL dalam 24 jam pertama setelah operasi, dan setelah itu dibolehkan minum Klinik: pasien tidak dehidrasi dan BB 46 kg. stupor dan hanya respon ke nyeri tetapi tidak terhadap perintah. Lab: Na+ serum 112 mmol/L, osmolalitas serum 228 mOsm/kg, osmolalitas urin 510 mOsm/kg WD/ hiponatremia hipotonik karena retensi air. Direncanakan koreksi Na+ dalam 5 jam pertama menjadi 117 mmol/L dengan harapan kejang menghilang, dan sesudah itu rencana dilanjutkan dengan menaikan 5 mmol/L untuk 19-20 jam kemudian. Berapa jumlah dan kecepatan infus NaCl 3% yang dianjurkan? Na+ infus Na+ serum _____________________ Air tubuh total + 1

513 112 = 60%BB + 1 401 = (60% x 46) + 1

401 = 14.02 28.6 Artinya 1 L NaCl 0.3% akan meningkatkan kadar Na+ plasma ~ 14 mmol/L Dalam 5 jam pertama diperlukan hanya menaikkan kadar Na+ sebesar 5 mmol/L, berarti hanya dibutuhkan: 5 : 14 = + 0.357 L NaCl 3% atau 357 ml. Jadi laju pemberian adalah 357: 5 = + 72 ml per jam atau 18 tetes per menit (jika menggunakan set infus Otsuka ). Setelah 5 jam, kadar Na+ naik menjadi 117 mmol/L. kejang hilang pasien masih somnolen, berikutnya direncanakan menaikkan 5 mmol dalam waktu 19-20 jam. Laju pemberian adalah 357 : 19 = ~ 18 ml/jam. Biasanya pemberian infus demikian lambat memerlukan infusion pump. Dan kebutuhan maintenance 20 jam bisa diberikan Normal saline. NaCl 3% tidak diteruskan setelah Na+ plasma mencapai 125 atau 130 mmol/L. Klinisi bisa menentukan sendiri berapa kadar Na+ yang dikehendaki setelah waktu tertentu (tidak ada konsensus) dan bisa saja memodifikasi sesuai respons. Yang terpenting adalah koreksi dilakukan tidak terlalu cepat. Referensi : Adrogue, HJ; and Madias, NE. Primary Care: Hyponatremia. New England Journal of Medicine 2000; 342(21):1581-1589..