ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN MOBILITAS DI RUANG IV RSUD TASIKMALAYA

I.

PENGKAJIAN A. Pengumpulan Data 1. Identitas a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama No. CM Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa

: : : : : : : : :

Tn. A 63 th Laki-laki Wiraswasta Islam 11248317 10-02-2011 14-02-2011 Febris CC PNA

b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Umur : Jenis kelamin : Hubungan Dengan Pasien :

Ny. U 58 th perempuan Istri

2. Keluhan Utama Klien mengatakan bahwa ia menggalami sakit pinggang sebelah kirinya, kurang lebih 4 bulan . 3. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke RS pukul 09.00 WIB dengan keluhan bahwa sejak 2 bulan sebelum masuk RS, klien mengeluh sakit pinggang sebelah kirinya. Keluhan disertai demam, ada mual, pusing dan muntah 4. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan pernah mengalami penyakit Diabetes Melitus dan hipertensi.

5. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini maupun penyakit menurun lainnya. 6. Data Biologis KDM 1. Nutirisi a. BB/TB b. Kemampuan - mengunyah - menelan - makan sendiri / dibantu oranglain c. Porsi makan d. Frekuensi makan e. Makanan yang dapat menimbulkan masalah penyakit 2. Cairan a. Kehilangan cairan - Vomitus - Drain - IWL b. Asupan - Minum - Infuse 3. Eliminasi a. BAB - Konsistensi - Frekuensi - Warna - Konstipasi b. BAK - Nyeri waktu BAK - Kurang control BAK - Warna urin - Aliran urin - Bau urin

Sebelum Sakit 60 kg / 162 cm Baik Baik Dapat makan sendiri 1 porsi habis 3-4 kali/hari Klien tidak mengetahui

Ketika Sakit 58 kg / 162 cm Baik Baik Dapat makan sendiri porsi habis 3 kali /hari Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada 7-8 gelas /hr Tidak

Ada Tidak ada Tidak ada 5-6 gelas/hr

Lembek 2 kali /hari Kuning Tidak Tidak Tidak Kuning Lancar Bau khas

Lembek 1 kali /2 hari Kuning Tidak Tidak Tidak Kuning jernih Lancar Bau khas

4. Aktifitas - Kesulitan aktifitas - Adanya anjuran bedrest 5. Istirahat tidur - Kesulita tidur - Sering terbangun waktu tidur - Hal-hal yang dapat membantu tidur - Jam tidur malam 6. Personal Hygiene - Mandi - Mencuci rambut - Menggosok gigi - Menggunting kuku

Tidak ada Tidak ada

Sangat tergantung Sangat dianjurkan

Tidak ada Tidak ada Tidak 21.00 WIB

Ada sedikit Tidak Tidak 22.00 WIB

3x /hari 3x /hari 3x /minggu 2x /minggu

1x /hari 2x /hari Belum Belum

7. Pemeriksaan Fisik a. Tanda-Vanda Vital - TD : 130/100 MmHg - Nadi : 80x /menit - Respirasi : 18x /menit - Suhu : 36 C b. Kepala - Warna rambut - Distribusi rambut - Penggunaan cat rambut - Kebersihan kepala dan rambut c. Mata - Warna konjungtiva - Kebersihan mata - Penglihatan - Kebutaan - Pupil

: : : :

sebagian hitam, sebagian putih kurang merata tidak kotor

: : : : :

pucat bersih baik tidak ada berkontraksi jika diberi rangsangan cahaya

d. Telinga - Kebersihan - Keluaran cairan - Adanya lesi - Pendengaran - Alat bantu dengan e. Hidung - Kebersihan - Keluaran cairan - Obstruksi - Penciuman

: : : : :

sedikit ada serum tidak ada ada sedikit baik tidak ada

: : : :

bersih tidak ada tidak ada dapat membedakan bau

f. Mulut dan kerongkongan - Kebersihan - Warna dan kelembaban - Lesi - Gusi berdarah - Gigi tunggal - Perubahan suara - Sakit tenggorokan - Sensasi pada rasa - Reflex menelan g. Leher - Pembesaran kelenjar - Nyeri - Kaku leher h. Dada - Bentuk - Gerakan dada - Nyeri dada - Bunyi nafas - Bunyi jantung

: : : : : : : : :

bersih pucat, lembab tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak baik baik

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

: : : : :

simetris simetris tidak ada tidak ada kelainan bunyi nafas tidak ada kelainan bunyi jantung

i.

Abdomen - Bentuk : datar - Benjolan : tidak ada - Nyeri tekan : tidak ada Genetalia - Kebersihan : bersih - Benjolan : tidak ada

j.

k. Kulit - Turgor - Tekstur - Kelembaban - Lesi l.

: : : :

baik sedikit kasar tidak ada tidak ada

Ekstrimitas atas - Kekuatan otot : - Keterbatasan gerak : - Tonus otot : - Nyeri pada sendi :

tidak cyanosis tidak ada baik tidak

m. Ekstrimitas bawah - Kekuatan otot : - Keterbatasan gerak : - Tonus otot : - Nyeri pada sendi : - Pemasangab gips :

tidak cyanosis tidak ada baik tidak tidak ada

8. Data psikologis Ketika di RS, klienn merasa cemas dengan penyakitnya tetapi klien selalu berusaha untuk tenang dan sabar. Dirumah pun sama, pasien merasa cemas akan penyakit yang dideritanya. 9. Data spiritual Klien beragama islam, ketika sakit ia melaksanakan sholat dalam keadaan berbaring dan berdoa pun selalu dilakukan untuk kesembuhannya.

10. Data sosial Ketika dirumah, klien berinteraksi baik dengan keluarga, tetangga, dan masyarakat sekitar. Begitupun ketika dirawat di RS, klien cukup kooperatif dengan tim medis. 11. Data penunjang a. Therpi - Paracetamol 3 x 1 - Moxsik 7,5 In - Ceftriaxone 2 x 1 - Ranitidine 2 x 1 b. Radiologi Hepar tidak membesar, tekstur poremik homogeny, tepi tajam kandung empedu dinding tidak menebal, tidak tampak batu pankreas dan lien tidak membesar, ginjal echocortex kabur, intensitas gema paremik meningkat, tidak tampak batu atau bendungan. Vu dinding tidak menebal, tidak tampak batu/massa. Tampak bayangan bebas gema dirongga peritoneal dan diatas diafragma. c. Hasil pemeriksaan : sacrum, femur, thorax - Thorax : cor membesar DD/posisi, sinuses dan diafragma normal. Pulma : hili dan corakan paru normal, tidak tampak bercak lunak. *Tidak tampak TB paru aktif. - Sacrum, femur : besar, bentuk struktur trabekula tulang femur dan secrum normal, Tidak tampak garis fraktur, proses litik maupun sklerotik *Foto secrum dan femur dalam batas normal. d. Hasil pemeriksaan laboraturium Jenis pemeriksaan Hasil Hemoglobin 7,3 gr/dL Jumlah leukosit 4900/mm Jumlah trombosit 130.000/mm Hematorik 22 % Laju endap darah 55/63 mm/jam

Nilai normal L: 14-18 5.000-10.000/mm 150.000-350.000/mm L: 40-50 L: < 15 mm/jam

keterangan Menurun Menurun Menurun Menurun

B. Analis Data Data DS : - Klien mengeluh sakit pinggang - Klien mengeluh pusing, mual dan muntah DO : - Klien tampak meringis sakit - Mual dan muntah Etiologi Penumpukan sampah metatolik dalam darah Peningkatan NH4 dalam darah Merangsang mual dan muntah Kerusakan nefron Merangsang pusat nyeri di hipetolomus dan korteks serebin Nyeri pinggang Masalah Gangguan rasa nyaman nyeri dan gangguan kebutuhan nutrisi sampai mual muntah

II.

DIAGNOSA KEPERAWATAN y Gangguan rasa nyaman nyeri y Gangguan kebutuhan nutrisi berkurang sampai dengan mual muntah