STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa NIM : Vera Liza Effriani : 030.06.268 : Dr. Kristiyono D. Coass mentor : Chirstine Saputro TandaTangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. K : 40 tahun : Belum Menikah : Buruh : Budi Mulia Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Laki-laki : Sunda : Islam : SLTP : 29-05-2011

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 30-05-2011 , Jam 12.00 WIB

Keluhan Utama: BAB hitam sejak lima hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh buang air besarnya berwarna hitam volumenya kurang lebih 1 gelas aqua, 2kali sehari, cair, dan berampas tanpa lendir. Badan terasa lemas terkadang os merasa mual, keluhan mual dirasakan terus menerus sepanjang hari, buang air kecil berwarna bening volumenya kurang lebih 1/2 gelas aqua sehari, os demam, tetapi batuk pilek disangkal. Os juga mengeluh sering pusing dan perut terasa kembung setelah minum air. Selama sakit os mengalami penurunan nafsu makan.

Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh makin sering buang air besar berwarna hitam dari 2kali sehari jadi 4kali sehari,volumenya kurang lebih 2 gelas aqua. Karena lemas dan pusing os tidak bisa melakukan pekerjaan sehari-hari. Frekuensi buang air kecilnya sebanyak 2 kali sehari sekitar 1 gelas aqua dan berwarna kuning agak keruh, perut masih kembung dan begah setelah minum air. Os belum pernah berobat ke dokter ataupun klinik sebelum masuk rumah sakit. 2 jam sebelum masuk rumah sakit os dibawa ke IGD RSUD Koja dikarenakan os lemas setelah beberapa kali buang air besar berwarna hitam dan merasa sesak. Os juga mengeluh perut kanan atas juga nyeri, terasa kembung serta tidak adanya perbaikan dari hari sebelumnya. 1 Tahun yang lalu os mengatakan pernah mengalami muntah berwarna merah seperti darah 1 kali, kurang lebih gelas aqua. Tidak ada tetangga atau saudara yang habis dirawat di rumah sakit Os mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, tapi ada riwayat kencing manis. Os sering terlambat makan dan mengaku sering timbul sakit maag. Os tidak pernah mengalami kecelakaan ataupun trauma, Os merokok 4 hingga 5 batang perhari.Os juga mengaku sering minum alkohol selama 6 tahun sekitar 1 botol setiap kali minum 2 atau 3 kali seminggu, tapi sudah berhenti 10 tahun yang lalu. Os tidak memakai narkoba. Penyakit Dahulu (Tahun) (+) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak (+) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Duodeni (+) Gastritis ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis 2 ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( + ) Diabetes ( - ) Asma (-)Tumor

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Keadaan Kesehatan Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Masih hidup Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Sakit kencing manis

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Ya Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus 3 ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Hubungan

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah 4 ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( +) Rasa kembung ( +) Mual ( - ) Muntah ( + ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( -) Nyeri perut ( + ) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak

( - ) Batuk

( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( + ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( + ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( + ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis 5

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( + ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Ada : Tidak Ada : Tidak Ada : ( + ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah : 2 kali (berkurang) : piring (berkurang) : Tidak lengkap : Sedikit berkurang ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT ( ) Rumah Bersalin ( + ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain : 55 kg : 57 kg : 53 kg (menurun)

Os tidak ingat dengan pasti

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan : 163 cm 6

Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi IMT Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Lain-lain : sawo matang : tidak ada : tidak ada : merata : hangat : umum : wajar : wajar : wajar

: 53 kg : 110/70 mmHg : 100x/menit : 37oC : 18x/menit : Cukup : 19,95 kg/ m2 (normal) : Compos mentis : tidak ditemukan : tidak ditemukan : Astenikus : normal : aktif : 40 tahun (sesuai taksiran)

Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Oedem

: merata : lembab : normal : baik : tidak ada : tidak ada

: distribusi merata : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan penglihatan Nistagmus Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher 8 : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : lapang : tidak ada : tidak ada Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak oedem : anemis : tidak ikterik : normal : tidak ada Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata Tekanan bola mata : tidak ada : jernih : normal : normal : normal : baik : hitam, merata Simetri muka Pembuluh darah temporal : simetris : teraba pulsasi : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Perkusi Auskultasi Kiri Kanan Kiri Kanan

: 5 - 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar : datar, tidak cekung : normal : normal

Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki(-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. : Batas kanan Batas kiri Batas atas Pembuluh Darah Arteri Temporalis : teraba pulsasi 9 : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada ,Murmur tidak ada.

Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Perkusi Auskultasi Anggota Gerak LENGAN

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, agak buncit, simetris, smiling umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada

: Supel, agak buncit : Teraba membesar 1 jari dibawah arcus costae, permukaannya rata, : Tidak teraba : Balotement Nyeri ketok CVA : Timpani, shiffting dullness + : bising usus + normal

konsistensinya kenyal, tepinya tumpul dan ada sedikit nyeri tekan.

Kanan Tonus Massa Normotonus Normal Normal Bebas +5

Kiri Normotonus Normal Normal Bebas +5

Otot

Sendi Gerakan Kekuatan

10

Oedem Petechie Lain-lain Tungkai dan Kaki TUNGKAI dan KAKI Luka Varises Tonus Massa Otot Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Petechie Lain-lain

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Kanan Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Normal Bebas +5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Kiri Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Normal Bebas +5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis Kanan Positif Positif Positif Positif Positif Negatif Kiri positif positif positif positif positif negatif

11

LABORATORIUM RUTIN Hasil lab 30/05/2011 Hematologi Leukosit Hb Hematokrit Trombosit Urinalisa BJ Ph Protein Glukosa Keton Darah samar Bilirubin Urobilinogen Nitrit Leukosit esterase Sediment: Silinder Epitel Bakteri Kristal Leukosit Eritrosit Kimia darah Fungsi hati Fungsi ginjal : SGOT: 39 u/L ( 37 u/L) SGPT : 43 u/L (42 u/L) : Kreatinin : 0,9 mg/dl (0,6-1,3 mg/dl) Ureum : 41 mg/dl (17-43 mg/dl) 12 ::::: 3/LPB : 0/LPB (negative) (negative) (0-5/LPB) (0-1/LPB) (negative) : 1.010 : : positive : negative : negative :0 : negative : 3,2 : negative : negative (negative) (negative) (negative) (0) (negative) (3.2-16.0 mmol/L) (negative) (negative) (1.005-1.030) : 7800/uL : 3,8 g/dl : 14 % :204.000/ul (4.800-10.800/uL) (11.5-16.5g/dl) (37-52%) (150.000-450.000/uL) jam 10.00WIB

Albumin, glukosa keton, karbonat, fosfat, asam urat, sel ragi (-)

Diabetes GDS Na Cl FOTO RONTGEN Foto thoraks posterior anterior Deskripsi CTR<50% Kesan : Simetris, tidak tampak pembesaran jantung, tidak tampak pembesaran hilus, sinus normal, tidak ada penurunan diafragma. RINGKASAN Seorang laki-laki 40 tahun datang dengan keluhan buang air besar berwarna hitam sejak 5 hari SMRS. Demam, mual, lemas. Buang air kecil 2 kali dan sebanyak 1 gelas aqua berwarna agak keruh, perut kembung setiap kali minum air. Pada pemeriksaan fisik abdomen dinding perut supel, agak buncit. Hati teraba membesar 1 jari dibawah arcus costae, permukaannya rata, konsistensinya kenyal, tepinya tumpul dan ada nyeri tekan. Pemeriksaan lab: Hb 3,8 mg/dl, GDS 129 mg/dl. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Anemia ec perdarahan saluran cerna bagian atas Dasar: Hb 3,8 g/dl dengan konjungtiva anemis, buang air besar berwarna hitam. DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. Anemia ec pecah varises esofagus ec hipertensi porta Dasar : buang air besar berwarna hitam, shifting dullnes positif, muntah darah, Hb 3,8 mg/dl. Tidak mendukung : Tidak ada riwayat penyakit hati 13 : : 129 mg/dl (60-100 mg/dl) : 4,13 meq/l (3,4-4,5 meq/l) : 110 meq/l ( 96-108 meq/l)

Pemeriksaan yang dianjurkan: Pemeriksaan radiologis barium meal untuk menyingkirkan diagnosis banding Pemeriksaan darah rutin untuk memantau hasil terapi Ultrasonografi (USG) abdomen digunakan untuk menegakan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding. Cek albumin untuk mencari tahu penyebab asites.

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa 1. Bed rest 2. Menghindari konsumsi alkohol 3. Diet pembatasan sodium kurang dari 800 mg sodium (2 g sodium klorida) per hari. 4. Pembatasan Protein

Medikamentosa PRC 300ml/hari hingga mencapai Hb 10 g/dl Vitamin K 3x5 mg IM Transamin 3x250 mg IM/IV Panzoprazole 1x1 40mg IV Cefotaxim 2x 1gr IV Paracetamol 3x500 mg peroral

PENCEGAHAN PENCEGAHAN PRIMER - hindari konsumsi alkohol - hindari obat atau suplemen mengandung steroid PENCEGAHAN SEKUNDER - anti viral 14

- diet protein tinggi - albumin bila albumin < 2,5 PENCEGAHAN TERSIER - hepatoma diberikan RFA/TACI - ensefalopati diberikan LOLA (L ornitin L Aspartat) - PBS - Antibioik PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP SOAP

tanggal 31/05/2011

jam 07:00

S: Kembung, pusing, mual masih berkurang. BAB hitam dan demam sudah tidak ada O: TD: 100/60mmHg N:64x/menit Pernafasan : 20x/menit suhu:36oC Keadaan umum Kesadaran Kepala Mata Telinga Leher Tenggorokan Jantung : tampak sakit ringan : compos mentis : normocepali : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik : normotia, sekret tidak ada : KGB dan tiroid tidak tampak membesar : T1-T1 tenang : bunyi jantung I dan II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada 15

Paru Abdomen Extermitas Hasil lab Hb : 9,6 mg/dl

: suara nafas versikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada : Supel dan agak buncit, Shifting dullness positif : edema tidak ada, akral hangat 30 mei 2011 jam 15.00

Leukosit : 2200/uL A: Anemia ec perdarahan saluran cerna bagian atas dengan perbaikan klinis karena kembung, pusing, mual masih berkurang. BAB hitam dan demam sudah tidak ada . Perawatan hari ke 3 dengan peningkatan Hb dari 3,8 g/dl menjadi 9,6 g/dl. P: PRC 300ml/hari hingga mencapai Hb 10 g/dl Vitamin K 3x5 mg IM Transamin 3x250 mg IM/IV Panzoprazole 1x1 40mg IV 2 Cefotaxim 2x1 1gr IV Paracetamol dihentikan tanggal 01/06/2011 jam 07:00

FOLLOW UP SOAP

S: masih agak pusing,kembung, mual, muntah, demam, BAB hitam sudah tidak ada O: TD: 110/60mmHg N:68x/menit Pernafasan : 18x/menit suhu:36,8oC Keadaan umum Kesadaran Kepala Mata Telinga Leher Tenggorokan Jantung Paru Abdomen : tampak sakit ringan : compos mentis : normocepali : konjungtiva sedikit anemis, sklera tidak ikterik : normotia, sekret tidak ada : KGB dan tiroid tidak tampak membesar : T1-T1 tenang : bunyi jantung I dan II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada : suara nafas versikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada : Supel dan agak buncit, Shifting dullness positif (pemeriksaan khusus) 16

Extermitas Hasil lab

: edema tidak ada, akral hangat 31 Mei 2011 jam 12.00

Hb : 10,8 mg/dl Leukosit : 4800/uL A: Anemia ec perdarahan saluran cerna bagian atas dengan perbaikan klinis karena kembung, pusing, mual masih sudah tidak ada, perawatan hari ke 4 dengan peningkatan Hb dari 9,6 g/dl menjadi 10,8 mg/dl. P: Vitamin K 3x5 mg IM Transamin 3x250 mg IM/IV Panzoprazole 1x1 40mg IV 2-5 menit Cefotaxim 2x1 1gr tiap 12 jam

17