Anda di halaman 1dari 32

BUKU MONITORING

PENDIDIKAN SISTEM GANDA (PSG)


TAHUN PELAJARAN 2011 / 2012

NAMA SISWA
:.................................................
KOMPETENSI
KEAHLIAN : .................................................
TEMPAT PRAKERIN
: .................................................
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN NASIONAL

SMK NEGERI 1 WONOMERTO

Jl. Raya Sukapura Kabupaten Probolinggo 67253 Telepon (0335) 425260


Email: smkn1wonomerto@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN
BUKU MONITORING SISWA
PSG DI INDUSTRI
Buku ini dipersiapkan bagi siswa yang melaksanakan Pendidikan
Sistem Ganda (PSG).
Buku ini digunakan untuk satu periode PSG.
Buku ini berisi:
Lembar Program Kegiatan PSG.
Lembar Laporan Kegiatan PSG.
Lembar Program Kegiatan PSG diisi oleh siswa berdasarkan informasi
dari sekolah pada saat pembekalan/sebelum siswa melaksanakan
PSG di industri. Program Kegiatan Siswa tersebut diperoleh dari hasil
kesepakatan program kerja sama antara sekolah dengan industri
bersangkutan.
Lembar Laporan Kegiatan PSG diisi oleh siswa setiap selesai
melaksanakan tugas/pekerjaan dan diparaf oleh pembimbing
industri.
Halaman/Lembar keterangan tambahan diisi dengan catatan atau
gambar-gambar yang sesuai dengan bidang pekerjaan. Gambar
dapat berupa sket atau photo copy.
Pengisian halaman pengesahan dilaksanakan pada akhir pelaksanaan
PSG dan ditandatangani oleh pembimbing industry (tanda stempel)
dan diketahui oleh pimpinan industri.
Bila diperlukan halaman laporan dapat ditambah sendiri dengan cara
fotokopi halaman yang belum terisi kemudian dijilid menjadi satu
laporan.
Kegiatan-kegiatan yang terdapat pada laporan ini dapat di pergunakan

sebagai bahan acuan penyusunan materi Uji Kompetensi (Uji


Profesi).
Keberhasilan siswa dalam melaksanakan Program PSG merupakan
prasarat untuk mengikuti Uji Kompetensi (Uji Profesi) yang
dibuktikan melalui buku laporan dan surat keterangan / sertifikat
yang diserahkan kepada sekolah.

HALAMAN PENGESAHAN

Lapolaran Kegiatan
Pendidikan Sistem Ganda (PSG)
Di ..............................................................................................................
.
.............................................................................................................
..
Ini disetujui pada
Tanggal .....................................................................................................
.

Pembimbing DU/DI

.................................
..

Pembimbing Sekolah

.................................

Mengetahui
Pimpinan DU/DI

Kepala SMK

Negeri 1
Wonomerto

............................

SUMARIADI,

S.Pd
NIP. 19660316 199101
1 002

TATA TERTIB KERJA DI DU/DI


Setiap Dunia Usaha/Industri (DU/DI) mempunyai tata tertib kerja yang
harus dipenuhi dan dipatuhi setiap pekerja di perusahaan/industri
tersebut: secara umum tata tertib kerja di DU/DI, yang perlu
diperhatikan para siswa yang melaksanakan Pendidikan Sistem Ganda
(PSG) antara lain:
Bersikap sopan dan santun serta bekerja secara jujur.
Memperhatikan dan melaksanakan aturan-aturan keselamatan kerja
yang diperlukan dalam melaklsanakan suatu pekerjaan.
Menaati dan melaksanakan semua tata tertib yang diberlakukan di
DU/DI, dengan kesadaran dan sebaik-baiknya.
Bekerja sama dengan karyawan yang ada di DU/DI tersebut.
Secara khusus siswa yang melaksanakan Pendidikan Sistem Ganda
(PSG) di DU/DI mempunyai kewajiban pokok yaitu:
Wajib mempelajari keterampilan dan pengetahuan yang
diisyaratkan.

Wajib melaksanakan pekerjaan.


Wajib mengikuti program pembelajaran di sekolah dan program
pelatihan di DU/DI.
Mematuhi petunjuk instruktur (Pembimbing DU/DI).
Mematuhi peraturan di DU/DI.
Merawat peralatan, mesin-mesin dan peralatan lainnya.
Mengisi buku monitoring dan jurnal siswa sesuai dengan petunjuk
pengisian.
Wajib melapor apabila tidak ada di tempat.
Mengikuti pemeriksaan kesehatan dan mempunyai asuransi
kecelakaan diri.

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI SISWA PRAKERIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .....................................................................
Umur
: .....................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................
Alamat
: .....................................................................
......................................................................
Nomor Telp Rumah....................................................................:
Nomor Telp HP
: .

MENYATAKAN
Kami adalah orang tua (Ayah/Wali Siswa)* dari anak tersebut di bawah ini:
Nama
: .....................................................................
NIS
: .....................................................................
Kelas
: .....................................................................
Program Keahlian..................................................................: .
Alamat Lengkap.....................................................................: .
........................................................................
Kami menyatakan tidak keberatan anak kami mengikuti Program Praktik Kerja
Industrii di.

Semua pembiayaan : makan, minum, penginapan, dan transportasi selama


pelaksanaan Praktik Kerja Industri adalah tanggung jawab kami sendiri.
Demikian pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani dengan sadar dan
penuh pengertian bahwa Prakerin merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
program dan proses belajar mengajar di Sekolah Menengah Kejuruan.

Di buat di
Tanggal

:
:

Yang membuat pernyataan,

_______________________
)* coret yang tidak perlu.

SURAT PERNYATAAN
SISWA PRAKERIN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .....................................................................
NIS
: .....................................................................
Kelas
: .....................................................................
Program Keahlian..................................................................: .
Alamat Lengkap.....................................................................: .
........................................................................
No
Telp
: ..........................................................................................
No Telp HP
: ........................................................................................

Rumah

Kami menyatakan bahwa dalam pelaksanaan Prakerin akan selalu:


Menjaga nama baik almamater SMK N I Wonomerto
Mematuhi semua Peraturan dan Tata tertib di DU / DI
Demikian pernyataan ini kami buat dan kami tandatangani dengan sadar dan
penuh pengertian bahwa Prakerin merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
program dan proses belajar mengajar di Sekolah Menengah Kejuruan.

Di buat di :
Tanggal
:
Yang membuat pernyataan,

_______________________

IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap Siswa
: ...............................................................................
2. Tempat / Tanggal Lahir
: ...............................................................................
3. Jenis Kelamin
: ...............................................................................
4. Golongan Darah
: ...............................................................................
5. Nomor Induk Siswa
: ...............................................................................
6. Sekolah

: SMK Negeri 1 Wonomerto

7. Alamat Sekolah

: Jl. Raya Sukapura Kabupaten Probolinggo

67253
Tlp.(0335) 425260

8. Nomor Telepon
: ...............................................................................
9. Catatan Kesehatan
: ...............................................................................
10. Nama Orang Tua/Wali
: ...............................................................................
11. Alamat Orang Tua/Wali
: ...............................................................................
12. No. Telp. Orang TuaWali
: ...............................................................................

Probolinggo, .................................20.....

Tanda
tangan siswa

IDENTITAS DUNIA USAHA/INDUSTRI


1. Nama DU/DI
: ...............................................................................
2. Jenis Usaha/Bidang

: ...............................................................................
3. Alamat
: ...............................................................................
.........................................................................
.......
4. Nomor Telephon/Fax
: ...............................................................................
5. Nama Pimpinan
: ...............................................................................
6. Nama Pembimbing DU/DI
: ..........................................................................
.....
7. Nama Pembimbing Sekolah
: ........................................................................
........

.... ..................., ............................


...201...

(................................................................)
Tanda tangan Pembimbing
Lapangan

DAFTAR HADIR DAN PELAKSANAAN


KEGIATAN HARIAN SISWA PESERTA
PENDIDIKAN SISTEM GANDA (PSG)
NAMA :..............................
......................................

Program Keahlian :

Mengetahui
Pimpinan DU / DI

Pembimbing Sekolah

Pembimbing

Lapangan di DU/DI

....................................

...................................

.............................

................

DAFTAR HADIR DAN PELAKSANAAN


KEGIATAN HARIAN SISWA PESERTA
PENDIDIKAN SISTEM GANDA (PSG)
NAMA :.....................................
N
O

HARI
TANGGAL

MASUK
JAM

PARAF

KELAS: ........................................
PULANG
JAM

PARAF

URAIAN KEGIATAN
HARIAN

JUMLAH
JAM
KERJA

Pembimbing Sekolah

Pembimbing DU/DI
Instruktur

....................................

...................................

DAFTAR HADIR DAN PELAKSANAAN


KEGIATAN HARIAN SISWA PESERTA
PENDIDIKAN SISTEM GANDA (PSG)
NAMA :.....................................
N
O

HARI
TANGGAL

MASUK
JAM

PARAF

KELAS: ........................................
PULANG
JAM

PARAF

URAIAN KEGIATAN
HARIAN

JUMLAH
JAM
KERJA

Pembimbing Sekolah

Pembimbing DU/DI
Instruktur

....................................

...................................

DAFTAR HADIR DAN PELAKSANAAN


KEGIATAN HARIAN SISWA PESERTA
PENDIDIKAN SISTEM GANDA (PSG)
NAMA :.....................................
N
O

HARI
TANGGAL

MASUK
JAM

PARAF

KELAS: ........................................
PULANG
JAM

PARAF

URAIAN KEGIATAN
HARIAN

JUMLAH
JAM
KERJA

Pembimbing Sekolah

Pembimbing DU/DI
Instruktur

....................................

................................

RENCANA / PROGRAM PRAKTEK INDUSTRI


SISWA / PESERTA PENDIDIKAN SISTEM GANDA
DI DUNIA USAHA / INDUSTRI

Nama Perusahaan / Instansi

Periode / Jangka Waktu / Tahun :

NO

BIDANG / JENIS PEKERJAAN

TANGGAL

TEMPAT/
LOKASI

KET

., ..2010

Pembimbing Lapangan,

Peserta PSG

( )

( .. )
Mengetahui :
Pembimbing Sekolah

( .. )

RENCANA / PROGRAM PRAKTEK INDUSTRI


SISWA / PESERTA PENDIDIKAN SISTEM GANDA
DI DUNIA USAHA / INDUSTRI

Nama Perusahaan / Instansi

Periode / Jangka Waktu / Tahun :

NO

BIDANG / JENIS PEKERJAAN

TANGGAL

TEMPAT/
LOKASI

KET

Pembimbing Lapangan,

., ..2010
Peserta PSG

( .. )

( )
Mengetahui :
Pembimbing Sekolah

( .. )

RENCANA / PROGRAM PRAKTEK INDUSTRI


SISWA / PESERTA PENDIDIKAN SISTEM GANDA
DI DUNIA USAHA / INDUSTRI

Nama Perusahaan / Instansi

Periode / Jangka Waktu / Tahun

NO

BIDANG / JENIS PEKERJAAN

TANGGAL

TEMPAT/
LOKASI

KET

., ..20....

Pembimbing Lapangan,

Peserta PSG

( )

( .. )
Mengetahui :
Pembimbing Sekolah

( .. )

RENCANA / PROGRAM PRAKTEK INDUSTRI


SISWA / PESERTA PENDIDIKAN SISTEM GANDA

DI DUNIA USAHA / INDUSTRI

Nama Perusahaan / Instansi

Periode / Jangka Waktu / Tahun

NO

BIDANG / JENIS PEKERJAAN

TANGGAL

TEMPAT/
LOKASI

KET

., ..20

Pembimbing Lapangan,

Peserta PSG

( )

( .. )
Mengetahui :
Pembimbing Sekolah

LAPORAN HARIAN / JURNAL PRAKTEK INDUSTRI


SISWA / PESERTA PENDIDIKAN SISTEM GANDA
DI DUNIA USAHA / INDUSTRI

Nama Perusahaan / Instansi :

NO

URAIAN PEKERJAAN
BIDANG / JENIS

DIKERJAKAN

PEKERJAAN

TANGGAL

PARA
F
PL

*)kolom paraf diisi oleh Pembimbing Industri


Mengetahui :

.201
0
Pembimbing Sekolah,

Peserta PSG

)NAMA

:
JURUSAN/PROG.STUDI
:
TINGKAT/SEMESTER/TAHU
N
:
PELAKSANAAN PSG
:
TEMPAT PSG
:
(
. )

APORAN HARIAN / JURNAL PRAKTEK INDUSTRI


SISWA / PESERTA PENDIDIKAN SISTEM GANDA
DI DUNIA USAHA / INDUSTRI

Nama Perusahaan / Instansi :

NO
BIDANG / JENIS
PEKERJAAN

URAIAN
PEKERJAA
N

DIKERJAKAN
TANGGAL

LAPORAN HARIAN / JURNAL PRAKTEK KERJA INDUSTRI

Nama Perusahaan /
Instansi : .............................................................
N
O

BIDANG / JENIS

URAIAN PEKERJAAN

DIKERJAKAN

PARA

F
PEKERJAAN

TANGGAL

PL

*)kolom paraf diisi oleh Pembimbing Lapangan

Mengetahui :

...................................,
.2011

Pembimbing Sekolah,

Peserta PSG

( )

(
. )

LAPORAN HARIAN / JURNAL PRAKTEK INDUSTRI


SISWA / PESERTA PENDIDIKAN SISTEM GANDA
DI DUNIA USAHA / INDUSTRI

Nama Perusahaan / Instansi :

N
O

URAIAN PEKERJAAN
BIDANG / JENIS

DIKERJAKAN

PEKERJAAN

TANGGAL

PARA
F
PL

*)kolom paraf diisi oleh Pembimbing Industri


Mengetahui :

,
.2010

Pembimbing Sekolah,

Peserta PSG

(
. )

( )

LAPORAN HARIAN / JURNAL PRAKTEK INDUSTRI


SISWA / PESERTA PENDIDIKAN SISTEM GANDA
DI DUNIA USAHA / INDUSTRI

Nama Perusahaan / Instansi :

N
O

URAIAN PEKERJAAN
BIDANG / JENIS

DIKERJAKAN

PEKERJAAN

TANGGAL

PARA
F
PL

*)kolom paraf diisi oleh Pembimbing Industri

Mengetahui :

,
.2010

Pembimbing Sekolah,

Peserta PSG

( )

(
. )

CATATAN: