Revista

Mexicana de

ARTCULO ORIGINAL Vol. 27. No. 2 Abril-Junio 2004 pp 81-85

ES ST NE MEXI CANA DE A

Eficacia y seguridad de la buprenorfina en anestesia espinal en ciruga ortopdica

Dr. Jos de J Gmez-Mrquez,* Dra. Dolores Gonzlez-Guzmn**

* Mdico Anestesilogo y Profesor Titular del Curso Universitario en Anestesiologa. UANL. ** Residente del Tercer ao de Anestesiologa. Hospital Regional 1 de Septiembre del ISSSTE en Monterrey N.L. Solicitud de sobretiros: Dr. Jos de J Gmez Mrquez Lenidas No. 519 Colonia Las Cumbres Monterrey N.L. C.P. 64610 Telfono. 81 83 00 22 80. Correo electrnico: orpaje@att.net.mx Recibido para publicacin: 28-01-04 Aceptado para publicacin: 22-03-04

RESUMEN
Introduccin: Cuando un opiceo es administrado a nivel peridural, un 15% pasa al lquido cefalorraqudeo. La morfina es el frmaco ms estudiado a nivel subaracnoideo; la buprenorfina se ha investigado en animales y autores italianos han reportado su uso por esa va en humanos. Este estudio investiga la eficacia y seguridad de la buprenorfina en ciruga ortopdica en el postoperatorio inmediato. Material y mtodos: Pacientes programados para ciruga ortopdica, bajo bloqueo subaracnoideo; divididos en dos grupos: Grupo BB. (n = 20) bupivacana 10 mg al 8% + buprenorfina 0.075 mg. Grupo B (n = 20) bupivacana 10 mg al 8% para control. En sala de recuperacin terminado el efecto anestsico, se evalu la eficacia por escala visual anloga en las primeras cuatro horas y seguridad (nuseas, vmitos, depresin ventilatoria y prurito) en 24 horas. El anlisis estadstico aplicado fue una t de Student. Resultados: En las dos primeras horas de observacin, el grupo BB, fue superior en analgesia, pero en las ltimas tres mediciones, se increment el dolor en el grupo mencionado, no siendo ya significativo con respecto al control. La analgesia de rescate en el grupo BB, se requiri en 9 de 20 pacientes (45%). En el grupo B, fueron 19 de 20 casos (95%). Discusin: Nuestros resultados son inferiores en tiempo de analgesia a los reportados en la literatura, siendo cercana al 50% desde la segunda hora. La seguridad no difiere de la reportada en la literatura. Palabras clave: Buprenorfina, bupivacana, anestesia espinal.

SUMMARY
Background: Subarachnoid administration of opiates (mostly morphine) has been investigated both in animals and humans. We studied the effectiveness and safety of subarachnoid buprenorphine in the early postoperative period after orthopedic surgery. Material and methods: Patients undergoing elective orthopedic surgery under subarachnoid blockade were divided into two groups: 1) Group BB (n = 20) was given 10 mg, 8% bupivacaine plus 0.075 mg buprenorphine; 2) Group B (n = 20) was given 10 mg, 8% bupivacaine as control. Once the anesthetic effect had worn away, effectiveness was assessed for 4 hours, using the Visual Analogue Scale, and safety (nausea, vomit, ventilatory depression and itching) was assessed for 24 hours. Results: Group BB achieved superior analgesia during the first two hours, but in the last three measurements, pain increased in the study group, and difference to the control group was no longer significant. In the study group, 9 out of 20 patients (45%) required rescue analgesia, whereas in the control group, 19 out of 20 patients (95%) required it.

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Discussion: Analgesia achieved was shorter than previously reported (around 50% from the second hour on), while safety was similar. We consider that continuous epidural infusion is still the best option for buprenorphine. Key words: Buprenorphine, bupivacaine, spinal analgesia, spinal anesthesia

INTRODUCCIN Tuvieron que pasar ms de 90 aos desde que Corning llev a cabo la administracin de cocana a nivel subaracnoideo para que una vez reconocidos los receptores periacueductales, en las astas dorsales de la mdula espinal y ventriculares del cerebro, Wang y Behar en 1979 publicaran sus experiencias clnicas a este respecto. Rpidamente se reconocieron las extraordinarias ventajas analgsicas pero al igual las consecuencias; retardando su uso cotidiano hasta obtener la suficiente experiencia(1). A nivel subaracnoideo el frmaco ms investigado ha sido la morfina con resultados satisfactorios tanto en dolor agudo como crnico. Otros, como la meperidina, pentazocina y butorfanol, a la fecha han dejado de tener un uso clnico y por ende su estudio a nivel subdural no se ha llevado ms a fondo. Con respecto a nalbufina sin preservativo se ha iniciado su investigacin clnica peridural. Morfina, buprenorfina y fentanilo, se conoce que sus efectos siguen tres vas: 1. Absorcin hacia el espacio subaracnoideo y su acoplamiento a los receptores localizados a nivel medular; correspondiendo a un 15% de la dosis administrada. 2. Su absorcin venosa y su accin a nivel central tambin acoplndose a los receptores especficos; esta forma de analgesia se calcula en un 75%. 3. Depsito a nivel de la grasa epidural, actuando a manera de reservorio. La bibliografa con respecto a la buprenorfina administrada a nivel subaracnoideo es escasa; aunque ya en 1984 Jacobson lo reporta en un artculo ms relacionado a la morfina, no haciendo ms nfasis en sus conclusiones. La experiencia actual es casi nula, por lo que decidimos investigar clnicamente las caractersticas que se conocen a nivel peridural de este frmaco agonista parcial en base a que con un porcentaje de absorcin del 15% que se conoce a su paso al lquido subaracnoideo, logra controlar dolor postquirrgico que se considera de moderado a severo y por ende el frmaco en estudio deber controlarlo adecuadamente si se administra directamente en el lquido cefalorraqudeo, siendo esta la hiptesis de nuestro trabajo. As mismo, investigar si las reacciones secundarias reportadas son semejantes por la va subaracnoidea. MATERIAL Y MTODOS Posterior a la presentacin del protocolo de investigacin al Comit de Investigacin del Hospital Regional 1 de Sep-

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tiembre del ISSSTE en Monterrey N.L. Mx. y haber recibido la aprobacin para llevarlo a efecto, se investigaron 40 pacientes para ciruga de reemplazo total de cadera y rodilla con la tcnica de bloqueo subaracnoideo. En cada uno de ellos se recab por escrito su autorizacin a ser incluidos en el estudio en base a la Regulacin de la Ley General de Salud en Materia de Investigacin. Los objetivos que se buscaron fueron: 1. Evaluar la eficacia de analgesia en las primeras 4 horas del postoperatorio. 2. Valorar y tratar los efectos secundarios, tales como: nusea, vmito, prurito y depresin ventilatoria. 3. Evaluar la necesidad de analgesia de rescate en ese lapso. Doce horas antes de la ciruga se evaluaron las condiciones clnicas de cada enfermo; se les clasific por estado fsico y se les asign aleatoriamente a uno de dos grupos de estudio: Grupo problema. Buprenorfina-bupivacana (BB) (n = 20). Grupo testigo. Bupivacana (B) (n = 20). En la sala de preoperatorios se les canaliz una vena con un catter No. 18 en miembro superior no dominante, infundiendo una solucin fisiolgica. Se utiliz una medicacin intravenosa en todos los casos con: ranitidina = 0.75 mg/kg y metoclopramida = 0.15 mg/kg, treinta minutos antes del procedimiento anestsico. En la sala de ciruga se monitoriz con tcnica no invasiva: Presin arterial, trazo electrocardiogrfico, frecuencia cardaca y oximetra de pulso cada 5 minutos y hasta el final de la ciruga como rutina segn la Norma Oficial Mexicana. Dependiendo del miembro a ser intervenido, se coloc a cada paciente en el decbito lateral correspondiente para frmaco hiperbrico. Previa asepsia de la regin lumbar y colocacin de campos estriles, se infiltr la piel con lidocana simple al 1%; se introdujo una aguja tipo Quinke No. 25 (Spinocan. Lab. PISA) hasta el espacio subaracnoideo, localizado ste y dependiendo del grupo asignado se administr: grupo BB buprenorfina = 0.075 mg (Temgesic. Lab. Schering-Plough ) aforada en bupivacana (buvacana pesada Lab. PISA) con baricidad del 8% y una dosis de 10 mg. En el grupo B bupivacana (buvacana pesada Lab. PISA) con una baricidad del 8% y una dosis de 10 mg. Se retira la aguja y se punciona nuevamente con una aguja Touhy No. 17, (Perifix Lab. PISA), para introducir un catter epidural caudal dejndolo inherte, como medida de seguridad para administrar bupivacana 35 mg si el tiempo de ciruga se prolongase ms all de la accin de la bupivacana subaracnoidea. Durante el acto quirrgico, todos los pacientes

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recibieron oxgeno a travs de una mascarilla facial con un flujo de 3 litros/min. Al finalizar la ciruga, se trasladaron los pacientes a la sala de recuperacin; se inici la evaluacin de la analgesia cuando cada uno de ellos present sensibilidad en el rea peri-incisional al puncionar la piel con una aguja hipodrmica nmero 22. El dolor se evalu por un lapso de 4 horas por medio de una escala visual anloga (EVA) del cero (No dolor) al 10 (mximo dolor). Cuando algn paciente, refiri un EVA superior a 4 o ms, se administr analgesia de rescate a base de clonixinato de lisina a dosis de 1.5 mg/kg IV aforado en 20 cc de agua estril. As mismo, se investigaron, documentaron y trataron los efectos secundarios cada 8 horas y por tres perodos, siendo stos: a) Nuseas y vmitos: Dando tratamiento con difenidol a dosis de 0.15 mg/kg IV cada 8 horas y slo por razn necesaria. b) Prurito: Evaluado este sntoma cuando presentaban una necesidad imperativa de rascado en cualquier rea de la piel. El tratamiento sera a base de: difenhidramina 1 mg/kg IV, dosis nica. c) Depresin ventilatoria: Definida como la presencia de menos de ocho ventilaciones por minuto. El tratamiento consistira en: oxgeno por mascarilla, 5 litros por minuto, clorhidrato de doxapram a 1 mg/kg. El anlisis se realiz por medio de un programa computacional Primer tomando la t de Student como prueba estadstica. Los resultados se expresaron en: promedio, desviacin estndar, porcentaje. Se tom como estadsticamente significativo toda p menor a 0.05. RESULTADOS Se estudiaron 43 pacientes, eliminndose tres por haberse violado el protocolo referente a la analgesia de rescate. En el grupo BB la relacin femenino/masculino fue de 3 a 1 y en el grupo B de 4 a 1. La edad en ambos grupos no report una diferencia significativa y los procedimientos quirrgicos se presentan en el cuadro I. Por no ser variables a investigar no se documentan, pero ningn paciente estudiado present complicaciones ni modificaciones importantes de la presin arterial y frecuencia cardaca durante el perodo perioperatorio. Un paciente del grupo BB requiri por exceso de tiempo quirrgico, una dosis de 35 mg de bupivacana peridural al 0.5%. Referente a la eficacia analgsica, desde la primera observacin el grupo BB reporta una analgesia total, no as en el otro grupo que a pesar de tener un EVA alrededor de 1, existi una diferencia estadstica. En el siguiente muestreo, 60 minutos despus, en el grupo BB, mantiene un EVA inferior a uno, no as el grupo B, ya que ste

oscil cercano a 4 de EVA. En la tercera medicin, el grupo BB la media aument cercana a 2, y en el grupo B, se mantuvo en 4. La cuarta medicin sigui incrementndose el EVA en el grupo BB, ya no siendo significativo con respecto a B. Para la quinta medicin, que correspondi a la cuarta hora postquirrgica, en ambos grupos el EVA fue muy semejante (Cuadro II). Con respecto a analgesia de rescate en el grupo BB, se requiri en 9 de 20 pacientes (45%). En el grupo B, fueron 19 de 20 casos (95%). En el cuadro III se observa cmo en el grupo BB se fue incrementando la necesidad de analgsico despus de la segunda medicin y en el grupo B, fue inversa la relacin. Los efectos secundarios encontrados fueron: en el grupo BB, se presentaron nuseas en un 20% y vmito en un 5%. En el grupo B slo el 5% present nuseas. En ningn caso hubo prurito. Los cuarenta y tres pacientes presentaron frecuencias ventilatorias de 16 a 20 ciclos por minuto en cada valoracin. DISCUSIN En el tratamiento racional del dolor que se considera de moderada a severa intensidad como corresponde al postquirrgico de ciruga ortopdica de miembros inferiores, autores como el Dr. Whizar, postulan que los frmacos de eleccin son los opioides, en cualquiera de su ruta de administracin(2). Desde 1984, Jacobson postulaba: cuando se administra un opiceo

Cuadro I. Variables demogrficas y procedimientos quirrgicos. BB Edad 62.95 10.80 Sexo (f/m) 15/5 Reemplazo total rodilla 13 Reemplazo total de cadera 7 Total 20
* = (p = 0.749).

B 64.0 9.82* 16/4 17 3 20

Cuadro II. Escala visual anloga. BB Basal 1 hora 2 hora 3 hora 4 hora 0.00 0.30 1.90 2.20 2.83 0 0.66 2.53 2.02 2.60 1.25 3.75 4.0 3.45 2.35 B 2.17* 3.23* 1.69* 1.99 1.66 Valor de p 0.014 0.000 0.004 0.056 0.491

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* = p < de 0.05

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extradural, la duramadre representa una barrera adicional para que acten stos en el cuerno dorsal de la mdula. Las drogas hidroflicas como la morfina, tienen un paso ms rpido a travs de la duramadre, aunque su inicio y tiempo de accin sean ms prolongados. La buprenorfina por ser altamente lipoflica su transferencia al lquido cefalorraqudeo, es insignificante. Por tal motivo Jacobson mencionaba que un porcentaje importante deba de pasar a la sangre y de ah a centros superiores para su accin analgsica(3). La mezcla de buprenorfina :rop sido utilizada en (0.075 mg) bupivacana subaracnoidea, ha odarobale FDP Italia por Consiglio quien reporta: un perodo anestsico entre 180 a 240 minutos; VC ed AS, cidemihparG sedacin y adecuada analgesia postoperatoria de 7 a 10 horas. As mismo, tendencia a una hipoarap tensin moderada y bradicardia. No reporta depresin ventilatoria y las nuseas y vmitos observados van de la mano acidmoiB arutaretiL :cihpargideM con los casos de mayor hipotensin(4). Comparando estos resustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c sultados con nuestro estudio, la analgesia en tiempo fue casi un 80% inferior al reportado por Consiglio; pero en su estudio no reporta un parmetro de evaluacin como es el de EVA. An as la diferencia es importante. Referente a las nuseas y vmitos, nosotros no los relacionamos con perodos de hipotensin, ya que esas respuestas se presentaron en las siguientes horas posteriores a su traslado a hospitalizacin y en nuestros pacientes no se encontraron cifras de hipotensin. En trabajos que hemos publicado de analgesia intravenosa dentro de las primeras tres horas posteriores a ciruga ortopdica, encontramos la necesidad de analgesia de rescate en 48% de los pacientes que se les administr fentanilo pre y transoperatorio; un 41% en los que se les administr nalbufina y slo en un 8% a los que se les dosific buprenorfina(5); con este ltimo opiceo la diferencia tambin es importante, ya que por va subaracnoidea se requiri en el 44%. Podemos concluir en esta comparacin que la va endovenosa ofrece mejores resultados. Lo anterior pudiese explicarse de la siguiente manera: cuando un opioide es depositado en el lquido cefalorraqudeo, ste se distribuye en base a: ausencia de grasa, pobre absorcin vascular y su hidroliposolubilidad. Referente a esto ltimo, la buprenorfina al tener un alto coeficiente octanol - agua, (alta solubilidad)(6), presenta una avidez en la fijacin a los receptores alrededor del sitio de depsito; la accin es relativamente inmediata (tiempo de latencia de 15 minutos y meseta analgsica mxima epidural de 45 minutos). Si este frmaco fue administrado al inicio del procedimiento quirrgico y valorado en trmino de horas, el resultado aproximado es de 4 a 6 horas de accin (tres de ciruga y tres de recuperacin) mismas que se encontraron en nuestra investigacin. Por tal motivo los estudios que se han publicado en base a la administracin en infusin continua peridural, muestran escalas de dolor muy inferiores y obviamente ms prolongadas, pero con los mismos porcentajes de efectos secundarios que los reportados en este trabajo.

Por ltimo sabemos que las dosis de buprenorfina epidural, intravenosas, subcutneas y sublinguales, son muy semejantes en su cintica; por tal resultado, este trabajo no aport datos que nos hagan pensar que la administracin subaracnoidea sea una va alterna mejor que las mencionadas. En conclusin, consideramos que la buprenorfina subaracnoidea a dosis de 0.075 mg, es efectiva para mantener hipoanalgesia en las primeras dos horas del postoperatorio sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c inferiores, sin embargo de ciruga ortopdica en miembros cihpargidemedodabor las expectativas de mantener por ms de ese tiempo a los pacientes libres de dolor, no se lograron, ya que en la segunda hora se requiri administrar analgesia de rescate en casi el 50% de los pacientes. Por lo anterior, la dosis que fue investigada no cumpli con la hiptesis de nuestra investigacin. Por ltimo consideramos que: a) Lo recomendable sera administrar la buprenorfina subaracnoidea al final del procedimiento quirrgico. b) La infusin epidural de este frmaco sigue siendo ms efectiva que administrada en el espacio subaracnoideo. Respecto a la seguridad, podemos concluir que las reacciones secundarias no difieren de las estadsticas globales y la depresin ventilatoria es un riesgo mayor que no debe de soslayarse, pero su principal antagonista es el dolor mismo.

Cuadro III. Analgesia de rescate. BB Basal 1 hora 2 hora 3 hora 4 hora 0% 0% 44.44% (4/9) 11.11% (1/9) 44.44% (4/9) B 21.05% (4/19) 36.84% (7/19) 21.05% (4/19) 15.78% (3/19) 5.26% (1/19)

Cuadro IV. Efectos secundarios. BB 4 1 0 17.3 B 1 0 0 18.1

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Nuseas Vmito Prurito Frecuencia ventilatoria

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