Anda di halaman 1dari 1

CONTOH PENGISIAN FORM PENDAFTARAN ANGGOTA PERPUSTAKAAN ONLINE BADAN PERPUSTAKAAN PROV.

KALTIM

NOMOR IDENTITAS (KTP/SIM/NIM/NISN) NAMA USER PASSWORD ULANGI PASSWORD EMAIL KATEGORI KETERANGAN KATEGORI

: 06.03.0012.777 : ALFINA APRILIA AGUSTIN : 123456 (MINIMAL 6 KARAKTER) : (DIISI BERDASARKAN PASSWORD DIATAS) : alfina_april@yahoo.com : MAHASISWA PEREMPUAN : MAHASISWA UNIVERSITAS MULAWARMAN SEMESTER VI FAKULTAS EKONOMI JURUSAN AKUNTANSI : JL. MT. HARYONO PERUMAHAN CITRA INDAH NO.4 RT.05 RW.06 BALIKPAPAN (KALTIM) 76132 : JL.KADRIE OENING GANG 2 NO.1 RT.02 RW.03 SAMARINDA (KALTIM) 75124 : JL. TANAH GROGOT (GUNUNG KELUA) SAMARINDA (KALTIM) 75117 : 0542148659 : 0541298756 : 0541787878 : 0852123456789 : 1990-04-29 (TAHUN-BULAN-TANGAL)

ALAMAT ASAL

ALAMAT SEKARANG

ALAMAT KERJA

TELP. ALAMAT ASAL TELP. ALAMAT SEKARANG TELP. ALAMAT KERJA HP TANGGAL LAHIR