Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR NEGERI NGOROGUNUNG 2 KECAMATAN BUBULAN Desa Ngorogunung Kecamatan Bubulan

Kode Pos 62172


BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN UASBN SD/MI TAHUN PELAJARAN 2009/2010 Pada hari ini ,tanggal ......... bulantahun Dua Ribu Sepuluh bertempat di Kantor Unit Pelaksana Teknis Dinas Pendidikan (UPTD) Kecamatan Bubulan telah dilakukan serah terima dokumen UASBN SD/MI, oleh : 1. Nama NIP Jabatan Alamat kantor 2. Nama NIP Jabatan Alamat kantor : SUPARDI : 19500510 197401 1 007 : Kepala SDN Ngorogung 2 Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro : Desa Ngorogunung Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro : Drs. HARMOKO,M.Si : 19561212 198010 1 004 : Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Bubulan Kabupaten Bojonegoro : Jln. Raya No 357 Bubulan Bojonegoro

3. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dokumen UASBN SD/MI tahun Pelajaran 2009/2010 sebagaimana rincian di bawah ini : NO 1. 2. JENIS DOKUMEN Naskah soal Mapel .. LJK KODE . . Jumlah JUMLAH sampul (B/K) sampul sampul

4. Pihak Kedua menerima dokumen tersebut dalam keadaan baik dan lengkap serta dengan penuh rasa tanggung jawab, untuk disimpan dan didistribusikan. Pihak Pertama Yang menyerahkan Pihak Kedua Yang menerima

SUPARDI NIP. 19500510 197401 1 007 Saksi-saksi 1. Tanda tangan :. Nama NIP Jabatan : ............................... : :

Drs. HARMOKO, M.Si NIP. 19561212 198010 1 004

2. Tanda tangan :. Nama N I P/NRP Jabatan : Drs. SISWO HENDRO W. : 19620413 198201 1 007 : Pengawas TK/SD

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO