LAMPIRAN ‘A’

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL (Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 22 Tahun 2008) A. 1. 2. 3. BUTIR DIRI PEGAWAI Nama Gred / Pangkat Alamat Rumah : : :

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Wilayah Asal

: : : : : : Umur Hubungan

Ibu Negeri Wilayah Asal / Bandar Utama Tarikh Lapor Diri Di Wilayah Baru Tarikh Terakhir Kemudahan Digunakan Tarikh Kemudahan Diperlukan Tambang Untuk Ahli Keluarga Nama i. ii. iii . iv . v. vi .

(Sila gunakan lampiran jika ruangan ini tidak mencukupi) 1/2

. KEGUNAAN PEJABAT * LULUS / TIDAK LULUS Tandatangan Ketua Jabatan Nama Jawatan : : : ………………………………………………….…………………… …………………………………………………………. *isteri/suami/anak dari *ibu negeri wilayah asal/bandar utama untuk melawat saya. Tarikh : ………………………………………………………….. * Potong mana yang tidak berkenaan 2/2 .. diri sendiri ke *ibu negeri wilayah asal / bandar utama diri dan *isteri/suami/anak ke *ibu negeri wilayah asal/bandar utama iii.B. Tandatangan Pegawai Tarikh : : …………………………………………………. C. ii. ………………………………………………….. PERMOHONAN PEGAWAI (sila tanda  diruangan yang berkaitan) Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal untuk : i.. …………………………………….. PENGAKUAN PEGAWAI Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.