CATATAN KEPERAWATAN

DX I Tujuan/Kriteria hsl Tujuan: - Kesadaran Penuh - Tidak gelisah KH: - Tingkat kesadaran membaik - TTu Stabil - Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK II Tujuan: Dapat melakukan aktivitas fisik secara minimum KH: - Mempertahankan posisi optimal, - Meningkatkankekuatan dan fungsi tubuh yang terkena - Mendemostrasikan prilaku yang memungkinkan aktivitas III Tujuan: Dapat berkomunikasi sesuai keadaanya KH: Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi kesepahaman bahasa antara klien, perawat, keluarga Invertensi 1. Pantau selalu neorologi secara teratur dengan 6 cs 2. Pantu TTU terutama TD 3. Pertahankan tirah baring 4. Letak kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis Cretral 5. Berikan otot sesuai indikasi seperti antikoagulancheparin 1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas 2. Ubah posisi minimaltiap 2 jam terlentang, miring 3. Mulailah melakukan rom aktif dan pasif pada ekstemitas 4. Anjurkan pasien membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ektreniktas yang tidak sakit 5. Konsultsikan ahli Fisiktrefi secara aktiflatihan ambulasi pasien Rasional 1. Mengkaji tingkat kesadaran 2. Autoregulasi mempertahankan darah otak yang konstan 3. Aktivitas yang kontiniu dapat meningkatkan TIK 4. Menuunkan tek. Arten dengan meningkatkan drainase dan perfusi serebral 5. Memerbaiki aliran darahdan memcegah pembekuan darah 1. Mengidentifikasi keadaan otot 2. Menurunkan resiko terjaditrauma (iskemik jaringan) 3. Meminimalkan atrofi atot, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur 4. dapat berespon baik jika daerah yang sakit tidak terganggu 5. Program khusus dapat dikembangkan untukmenentukan kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangankordinasi dan kekuatan 1. Perubahan kognitif dan bicara meupakan ludikator dan derajat gang cerebral 2. Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensori 3. Melakukan penilaian terhaddap kerusakan motorik 4. Bahasa isyarat dapat membantu menyampaikan isi pesan yang dimaksud 5. Mengidentifikasi kekurangan kebutuhan terapi Nama/ Parap

1. Kaji tingkat kemampuan klien berkomunikasi 2. Minta klien mengikuti printah sederhana 3. Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut 4. Ajarkan klien berkomunikasi non-verbal 5. Konsultasikan dengan /rujuk ahli terapi wicara