Form

Askeb Bumil TM_____ Ny. _____G __ P __ A __ UK _____minggu

Tanggal masuk : Tempat No reg : :

I.

Data dasar
Tanggal : a. Data subjektif 1) Identitas pasien/suami Nama Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : :

2) Keluhan utama saat masuk Ibu ingin memeriksakan kehamilannya dengan keluhan ________ 3) Data kebidanan a) Riwayatmenstruasi Menarche Banyaknya Siklus : : : lamanya jenis/warna keluhan : : :

b) Status perkawinan Status perkawinan______,_______kali Kawin 1 umur_______,dengan suami umur_______

c) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu anak Tgl. partus uk Jenis partus penolong bb pb jk keadaan laktasi sekarang nifas Keadaan anak

d) Riwayat kehamilan sekarang HPHT/HPL :

ANC

TM

Frekuensi

Pemeriksaan

Tempat periksa

Keluhan

Terapi

Penyuluhan yang pernah didapat Imunisasi TT, capeng_____________kali e) Riwayat KB 4) Data kesehatan sekarang Penyakit yang pernah diderita b. Data objektif 1) Pemeriksaan umum KU :

: hamil______________kali

:________________________

Kesadaran : TD S : : N R : :

2) Pemeriksaan fisik a) Kepala : b) Leher : c) Dada :

d) Abdomen i. ii. Inspeksi Palpasi Kontraksi L1 L3 iii. Auskultasi Djj e) Genetalia Pengeluaran Inspekulo f) Pemeriksaan penunjang Hb Gol. Darah II. Interpetasi data Tanggal : : : : : oedem anus : : : Frekuensi : : : : L2 L4 : :

a. Diagnosa kebidanan b. Masalah c. Kebutuhan III. IV. Diagnose potensia Antisipasi tindakan segera