Sevilla, ______________ de 200_

Seor Presidente de la EPS ____ Ciudad

REF: DERECHO DE PETICIN ENTREGA DE MEDICAMENTOS PRACTICAR EXAMENES, O LLEVAR A CABO CIRUGA, ETC)

(O

Haciendo uso del derecho de peticin de que trata el artculo 23 de la Constitucin Poltica le solicito se sirva proceder a entregarme los medicamentos denominados __________ (o realizar el examen de _______, o llevar a cabo la ciruga de ________, etc), ordenado por el mdico tratante conforme la frmula medica de la cual anexo fotocopia. En el evento de ser negado, le solicito se sirva informar las razones de orden legal ajustadas a los derechos fundamentales, los fallos de la Corte Constitucional y los tratados internacionales de derechos humanos que sustentan la decisin. Recibir contestacin en la direccin ________________, telfono ____________

____________________ c.c.