Az adalany neve: ........................................

Ikt. szm: 20................./................

Szkhelye: ...........................................................................

Ellenrizte ...........................

Adszma (CUI): ......................

Telefon: ........................

P.H. ............. Alrs..............

Szmlavezet bank: ......................................

Bankszmlaszm: .............................

Az adalany adjegyzki nyilvntartsi

szma: ............................

Ikt. szm:
20................./................

Adnyilatkozat a lassjrmvekre vonatkoz helyi illetk megllaptsa

rdekben
Alulrott ................................................... a(z) .............................. kereskedelmi trsasg
kpviseletben, .......................minsgben, szemlyi igazolvny szma: ......
......................,
szemlyi szma (CNP): |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, kijelentem,
tulajdonban, a kvetkez oldalon felsorolt, ............... darab lassjrm van.

hogy a trsasg

A jelen nyilatkozat alrsval igazolom, hogy tudomsul vettem: a hamis nyilatkozatttel a

Bntettrvnyknyv rendelkezsei rtelmben bntetend, valamint azt, hogy az ltalam kitlttt
adatok helyesek s teljesek.

IGAZGAT,

FKNYVEL,

P.H.
..............................................
(csaldnv s keresztnv, alrs)

....................................
(csaldnv s keresztnv, alrs)

MEGJEGYZS: A termszetes szemlyek esetben az adnyilatkozatot hasonl mdon kell

kitlteni a szemlyazonossgra vonatkoz adatokkal.
.

Kimutats a lassjrmvekrl
Sz.

Tpusmegnevezs

Darabszm

A beszerzs
dtuma

Adsszeg/
jrm
- lej/v -

0
1
2
3
4
5
6
7

1
Kaszlgp
Kotrgp (alvzas kotrgp)
Fldgyalu (grder)
Fldnyes (szkper)
Blzgp
Kerekes talajgyalu
(Gabona- vagy takarmnybetakart-)aratgp
njr talajtmrt
Hegeszt-felszerelssel,
ramfejleszt gpcsoporttal,
pumpval stb. elltott villamos
targonca
rokmar kotrgp
Rotoros roks
Kerekes kotrgp
njr csatornamar
njr margp stabilizlt rtegre
tmar gp
Kerekes egykanalas rakodgp
njr zz-aprtgp
Markolkanalas emeldaru
Kerekes mobildaru
njr toronydaru
njr tbbfunkcis tpt gp
njr tpt s tkarbantart
gp
njr aszfaltmar gp
njr tpt simtgp
njr frgp
njr aszfalttert gp
Htakart gp
Fafrsszel elltott njr alvz
Kerekes traktor
njr csrlgp
Tbbfunkcis tkarbantart gp
Vztmls tzoltgp
Hulladkrl s tmrt jrm
tfest jrm
Hulladkdarabol s tmrt
jrm
SSZESEN

8
9

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

A teljes
adsszeg*)
(2. oszlop x 4.
oszlop)
5

Megj.

*) Amennyiben az adhtralk kevesebb mint egy ves peridusra vonatkozik, alkalmazni kell a vgrehajtsi
utasts 48.06. pontjnak d) bekezdse d.1. alpontjban lertakat.