Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama/ Umur : Kewarganegaraan : Pekerjaan : Nomor KTP. : Alamat : Dengan ini menyatakan dan menerangkan sebagai berikut: a. Bahwa saya mengaku menguasai/ mengusahakan sebidang tanah negara untuk perumahan/ pertanian yang terletak di: - Jalan : - Desa/Kelurahan : - Kecamatan : - Kabupaten/Kota : - Luasnya : M2/ Ha b. Bahwa tanah tersebut asalnya: ........................................................................................... kemudian tanah tersebut saya ajukan permohonan haknya, setelah dilakukan pengukuran kembali oleh Kantor Pertanahan Kabuapaten/ Kota ...................................... ternyata luasanya berkurang menjadi: M2/Ha. c. Bahwa perubahan/ perbedaan luas tanah tersebut dikarenakan:......................................... d. Bahwa atas kekurangan seluas........................... M2, dengan ini saya menyatakan tidak berkeberatan dan mengakui bahwa luas tanah berdasarkan hasil pengukuran dari Kantor Pertanahan Kabupaten/ Kota .............................. adalah luas tanah yang sebenarnya sesuai dengan keadaan dilapangan, yakni seluas......................M2, seperti yang diuraikan dalam Peta Bidang. e. Bahwa untuk menguatkan pernyataan saya ini dikuatkan oleh dua orang saksi yang benarbenar mengetahui riwayat perolehan penguasaan/ pemilikan tanah tersebut: Nama/ Umur : Pekerjaan : Nomor KTP. : Alamat : Nama/ Umur Pekerjaan Nomor KTP. Alamat : : : :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat denga sebenar-benarnya guna melengkapi persyaratan permohonan hak yang saya ajukan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ...................................., tgl ............................ Saksi-saksi: 1. ....................................... Alamat .......................... 2. ....................................... Alamat .......................... Yang membuat pernyataan ( ) .......................................... ( )