Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN SINGKATAN NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:


1.

Nama/ Umur

2.

Kewarganegaraan

3.

Pekerjaan

4.

Nomor KTP

5.

Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa singkatan nama ...................... yang terdapat dalam:

Kepanjangannya adalah: ..........................................................................................................

Dan selanjutnya dalam hal mengajukan permohonan hak atas tanah ini saya menggunakan nama:
..................................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, dengan jaminan apabila pernyataan ini tidak benar adanya, maka saya
bersedia dituntut dimuka Hakim.

.........................., tgl ...................................


Yang membuat pernyataan

............................................

Mengetahui:

KEPALA DESA .........................


KECAMATAN ...........................

......................................................