Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER PENDAFTAR BEASISWA PPA/BBM TAHUN 2012

1. Nama Lengkap :
2. 3. 4. 5. 6. NRP : Fakultas : Departemen : Semester : IPK : 7. Beasiswa yang pernah diterima : 8. Beasiswa yang saat ini diterima : 9. Email : 10.No Hp : 11.Asal Daerah : 12.Status Orangtua : Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum 13. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan. 14. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 15. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 16. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp____________ - Ibu : Rp____________ - Saudara : Rp____________ - Lainnya : Rp____________ 17.Pengeluaran Per bulan : Makan : Rp. ___________ Fotocopy : Rp. ___________ Transport : Rp. ___________ Pulsa : Rp. ___________ Kontrakan : Rp. ___________ 18.Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ___________ 19. Transportasi ke Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Sendiri/Orang Tua 20. Besar keluarga :......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) 21.Anak ke ......dari ......bersaudara 22. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. lainnya 23. Luas Rumah : ......p x ......l 24.Luas Tanah : ......p x ......l 25. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp..../bulan 26.Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 27.Kemampuan Berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak mampu 28. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak

Bantuan yang pernah diterima keluarga dan pendaftar


Bantuan yang Diterima
1. Beras Miskin (Raskin)

Ya

Tidak

2. Askeskin/Jamkesmas
3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)

4. Program Keluarga Harapan 5. Beasiswa ketika SMA

Lingkungan Tempat Tinggal


No 1. 2. Pertanyaan Kepemilikan Rumah Dinding rumah Keterangan 1. Sendiri 2. Saudara 3. Kontrak 1. Bilik/kayu 2. Setengah tembok 3. Tembok 4. Lainnya.......... 1. Rumbia/daun kepala kering 2. Seng 3. Genteng 4. Lainnya.......... 1. Tanah 2. Kayu 3. Plester semen 4. Keramik 5. Lainnya.......... ......................................... ......... 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 4. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 5. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Pancuran 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... 1. Di kebun 2. Di sungai/empang 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... Jawaban

3.

Atap rumah

4.

Lantai rumah

6. 7.

Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum Sumber air untuk mandi, cuci Tempat mandi dan mencuci

8.

9.

10.

Tempat BAB

No 11.

Pertanyaan Daya listrik

Keterangan .........watt

Jawaban

Pemilikan Aset
Jumlah / Luas Kond isi 1. Rusa k 2. Baik

No

Jenis Aset

Ad a

Tidak ada

Merk & Type

Status

Kendaraan 1. Sepeda 2. Becak 3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. Mobil Elektronik 1. TV (ukuran) 2. Kulkas 3. VCD/DVD player 4. Rice Cooker 5. Mesin cuci 6. AC 7. HP 8. Notebook 9. Komputer Pertanian, Perikanan, dan Ternak 1. Sawah 2. Ladang/kebun 3. Tambak 4. Kolam 5. Empang